---

---

7. VIÊM QUANH RĂNG TIẾN TRIỂN CHẬM

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Viêm quanh răng tiến triển chậm là hậu quả của sự lan rộng quá trình viêm khởi đầu ở lợi tới tổ chức quanh răng, gây phá hủy xương ổ răng, dây chằ ng quanh răng và xương răng.

 Viêm quanh răng tiến triển chậm thường tiến triển nhiều năm, kéo dài nên còn được gọi là viêm quanh răng ở người lớn hoặc viêm quanh răng do viêm mạn tính.

2. NGUYÊN NHÂN 
   • Viêm quanh răng tiến triển chậm là bệnh đa yếu tố. Đó là kết quả của sự tương tác nhiều yếu tố phức tạp giữa vật chủ và các tác nhân nhiễm trùng. Sự tiến triển viêm quanh răng là do mất thăng bằng giữa một bên là sự thâm nhập của các vi khuẩn vào hệ thống bám dính và một bên là khả năng  bảo vệ của cơ thể vật chủ. 
   • Viêm quanh răng tiến triển chậm liên quan với sự tích tụ của mảng bám vi khuẩn hay liên quan chặt chẽ với tình trạng vệ sinh răng miệng.
   • Mặc dù khả năng miễn dịch của cơ thể có thể thay đổi nhưng viêm quanh răng tiến triển chậm hầu như không liên quan với các thiếu hụt miễn dịch và  tình trạng toàn thân bấ t thường. 
   • Một số bệnh toàn thân như đái tháo đường, các thay đổi về nội tiết hoặc các thiếu hụt miễn dịch có thể làm biến đổi đáp ứng của vật chủ đối với mảng bám răng đang tồn tại, làm tăng thêm tiến triển viêm quanh răng và làm tăng mức độ và phạm vi phá huỷ mô. 
   • Về mặt vi khuẩn, nhìn chung thì mảng bám dính ở vùng dưới lợi thường có các loài Actinomyces và khuẩn lạc chứa các vi khuẩn hình sợi gram dương và gram âm. Mảng bám không dính ở dưới lợi thì có các xoắn khuẩn và các trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế.
3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

 Trên lâm sàng có các thay đổi viêm mạn tính ở lợi và sự có mặt của các túi quanh răng.

• Viêm lợi: là biểu hiện đặc trưng của viêm quanh răng tiến triển chậm. Viêm lợi là do tích tụ mảng bám răng. Viêm lợi vớ i các biể u hiệ n là lợi thường sưng nề nhẹ đến trung bình và có biểu hiện biến đổi mầu sắc từ hồ ng nhạ t sang màu đỏ, lợi dính mất cấu trúc da cam. Có thay đổi hình thể bề mặt lợi như các bờ lợi không còn sắc hoặc tròn và nhú lợi dẹt xuống hoặc lõm, mất vùng lõm ở lợi ở phía trướ c hai răng liề n kề. Trong một số trường hợp, do hậu quả viêm mức độ nhẹ kéo dài, làm cho lợi bờ xơ dày.
• Chảy máu lợi: có thể có chảy máu tự nhiên hoặc dễ chảy máu khi bị kích thích hay chả y má u khi thăm khám
• Dịch rỉ viêm: có thể có dịch rỉ viêm hoặc mủ ở túi lợi. Nếu trường hợp túi quanh răng bị bít kín lại thì mủ không thể dẫn lưu ra được và có thể hình thành áp xe quanh răng. Khi có á p xe quanh răng thì sẽ gây ra đau cho bệ nh nhân.
• Mất bám dính quanh răng và tiêu xương ổ răng, hình thành túi lợi bệnh lý hay túi quanh răng vớ i chiề u sâu của túi lợi có thể thay đổi khá c nhau. - Lung lay răng: do có tiêu xương ổ răng nên là m cho các răng bị lung lay. Nế u mấ t nhiều xương và tiến triển ké o dà i, có thể còn gây ra di lệch răng.
• Đau: Viêm quanh răng tiến triển chậm thường không gây đau. Đôi khi các chân răng đã bộc lộ nhạy cảm với nóng lạnh. Nhưng có thể có đau âm ỉ khu trú, và có khi lan đế n hà m, hoặ c có thể thấy lợi nhạy cảm hoặc ngứa. Trường hợp đau cấp do đã tạo thành áp xe quanh răng hoặc có sâu ở các chân răng gây viêm tủy răng.
• Tính chất khu trú: Bệnh viêm quanh răng tiến triển chậm thường có ở toàn bộ hai hàm mặc dù có một vài vùng có thể nặng hơn so với các vùng khác. Các vùng nặng hơn thường liên quan vớ i việ c kiểm soát mả ng bá m kém hơn như vùng chẽ chân răng hoặc các răng mọc sai vị trí.

b. Cận lâm sàng 

               Trên phim X quang có các biểu hiện là:

• Có tiêu xương ổ răng.
• Có thể có di lệch răng.
• Có thể thấy tổn thương mất xương ở vùng chẽ giữa các chân răng của các răng nhiều chân.
• Nếu có phối hợp với sang chấn khớp cắn thì có biểu hiện mất xương có góc và vùng dây chằng quanh răng rộng.

2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm quanh răng tiến triển chậm phân bi ệt với viêm quanh răng tiến triển nhanh bắt đầu ở người lớn.

- Dựa vào bệnh sử và đáp ứng với điều trị.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Phải điều trị loại bỏ đau, nếu có đau.
   • Phải trừ được viêm lợi và chảy máu lợi.
   • Loại bỏ hoặc giảm túi quanh răng.
   • Loại bỏ nhiễm khuẩn và làm ngừng hình thành mủ.
   • Ngăn chặn sự phá huỷ mô mềm và xương.
   • Làm giảm lung lay răng bất thường.
   • Loại trừ khớp cắn sang chấn và thiết lập khớp cắn tối ưu.
   • Phục hồi lại các tổ chức đã bị phá huỷ.
   • Tạo lại đường viền lợi sinh lý để bảo vệ mô quanh răng.
   • Ngăn ngừa tái phát bệnh.
   • Giảm mất răng.
2. Phác đồ điều trị

• Bước 1: Pha điều trị mở đầu

+ Trong giai đoạn điều trị này, ưu tiên điều trị các cấp cứu về răng miệng như viêm tủy răng cấp, viêm quanh cuống răng cấp, viêm quanh thân răng cấp, áp xe lợi, áp xe quanh răng cấp.

+ Nhổ các răng không còn hy vọng chữa được và có giải pháp thay thế tạm thời nếu cần hoặc có thể thì hoãn tới một thời gian thuận lợi hơn.

• Bước 2: Điều trị pha 1 (Pha bệnh căn) + Kiểm soát mảng bám răng.

+ Kiểm soát chế độ ăn uống, nhất là ở những bệnh nhân có sâu răng lan.

+ Lấy cao răng và làm nhẵn chân răng.

+ Sửa chữa các yếu tố kích thích là các chỗ hàn hoặc các cầu chụp răng hoặc hàm giả sai quy cách.

+ Hàn sâu răng, nhất là sâu ở mặt bên và sâu cổ răng.

+ Điều trị chống vi khuẩn: Bằng các biện pháp tại chỗ hoặc toàn thân, hoặc kết hợp cả hai.

+ Điều trị khớp cắn, loại bỏ khớp cắn sai.

+ Đặt nẹp hay máng tạm thời để cố định răng trong trường hợp các răng lung lay.

• Bước 3: Đánh giá đáp ứng với điều trị pha 1

 Hẹn bệnh nhân đến khám lại và đánh giá kết quả sau điều trị các yếu tố bệnh căn. Cần kiểm tra lại các tình trạng dưới đây:

+ Chiều sâu túi lợi và tình trạng viêm lợi.

+ Tình trạng mảng bám răng và cao răng.

+ Sâu răng.

• Bước 4: Điều trị pha 2 (Pha phẫu thuật)

 Ở lần điều trị này thực hiện các biện pháp điều trị phẫu thuật, có thể bao gồm các loại phẫu thuật dưới đây:  

+ Phẫu thuật quanh răng, có thể là nạo lợi, phẫu thuật cắt lợi, phẫu thuật vạt, hoặc các loại phẫu thuật khác.

+ Đặt Implant.

• Bước 5: Điều trị pha 3 (Pha phục hồi) + Làm các phục hồi cuối cùng.

+ Làm hàm giả cố định hoặc tháo lắp.

• Bước 6: Đánh giá đáp ứng với các thủ thuật phục hồi.

        Khám tình trạng quanh răng, ghi nhận các biểu hiện về đáp ứng quanh răng với các thủ thuật phục hồi, bao gồm:

+ Tình trạng lợi.

+ Tình trạng túi quanh răng và mức bám dính quanh răng.

+ Tình trạng xương ổ răng.

+ Tình trạng lung lay răng.

• Bước 7: Điều trị pha 4 (Pha duy trì)

+ Gọi bệnh nhân đến khám lại theo định kỳ và kiểm tra về.

+  Mảng bám răng và cao răng.

+  Tình trạng lợi: tình trạng túi lợi và viêm lợi.

+  Tình trạng khớp cắn.

+  Mức độ lung lay răng.

+  Các thay đổi bệnh lý khác.

+ Chú ý hướng dẫn bệnh nhân về các biện pháp kiểm soát mảng bám răng.

+ Điều trị ngay khi có các biểu hiện tái phát viêm quanh răng và loại bỏ các yếu tố bệnh nguyên mới xuất hiện.

3. Các biện pháp điều trị tại chỗ

1. Loại trừ các kích thích tại chỗ

• Lấy sạch cao răng và làm nhẵn chân răng
• Kiểm soát mảng bám răng:

+ Hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

+ Chải răng.

+ Thực hiện các biện pháp làm sạch kẽ răng: Dùng chỉ tơ nha khoa, bàn chải kẽ răng, tăm đúng cách.

+ Phun nước để loại bỏ cặn thức ăn.

+ Kiểm soát mảng bám răng bằng phương pháp hoá học như dùng nước xúc miệng Chlohexidine.

2. Loại trừ các yếu tố tại chỗ khác

• Hàn các răng sâu, nhất là các răng sâu ở mặt bên.
• Sửa lại các cầu chụp răng sai quy cách gây tích tụ mảng bám hoặc gây sang chấn.
• Sửa lại các hàm giả sai quy cách.
• Nhổ các chân răng, các răng lung lay quá mức, các răng có biểu hiện nhiễm trùng mà không cứu được.
• Sửa lại các chỗ hình thể răng dễ gây sang chấn khi ăn nhai.
• Xử trí các răng lệch lạc bằng cách nắn chỉnh răng hoặc nhổ bỏ.
• Liên kết các răng lung lay.
• Phẫu thuật cắt phanh môi, phanh má bám thấp. 

3. Chống viêm

 Các biện pháp bảo tồn: dùng thuốc bôi tại chỗ. Các thuốc bôi tại chỗ có tác dụng  giảm đau, kích thích tái tạo mô, sát khuẩn và chống viêm.

4. Phẫu thuật: trong một số trường hợp có thể phải phẫu thuật để loại bỏ túi quanh răng.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

• Tốc độ tiến triển chậm vì vậy các biểu hiện lâm sàng trở nên rõ rệt ở tuổi từ 35 trở lên. Tốc độ tiến triển có thể khá khác nhau.
• Ở các vị trí khác nhau trong miệng thì mức độ tiến triển của bệnh không ngang nhau. Có chỗ duy trì tĩnh trong một thời gian dài. Trái lại, có khu vực lại tiến triển nhanh hơn. Các tổn thương tiến triển nhanh hơn nảy sinh thường xuyên hay gặp ở vùng kẽ răng và thường liên quanh với vùng tích tụ mảng bám răng nhiều hơn và khó kiểm soát mảng bám răng như các vùng chẽ chân răng, các bờ phục hồi nhô ra, các vị trí răng sai tư thế, hoặc các vùng kẹt thức ăn.
• Ở các vị trí không kiểm soát được mảng bám răng, bệnh có thể tiếp tục tiến triển và dẫn tới mất răng.

6. PHÒNG BỆNH

• Kiểm soát mảng bám răng:

+ Các biện pháp cơ học: Chải răng đúng cách, làm sạch kẽ răng bằng chỉ nha khoa, bàn chải kẽ..., làm sạch bằng phương tiện phun tưới.

+ Phương pháp hóa học: dùng nước súc miệng kháng khuẩn hàng ngày.

• Chế độ ăn uống cân bằng, sử dụng các thức ăn có lợi cho lợi.
• Khám răng định kỳ để phát hiện và điều trị kịp thời những tổn thương sớm vùng quanh răng.

 

---

8. VIÊM LỢI LOÉT HOẠI TỬ CẤP TÍNH

(Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis)

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Viêm lợi loét hoại tử cấp là b ệnh nhiễm khuẩn cấp tính ở lợi với các tổn thương đặc trưng là sự loét và hoại tử ở mô lợi. 

2. NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân gây viêm lợi loét hoại tử cấp tính là do sự bùng phát của các loại vi khuẩn gây bệnh trong miệng (VD: cầu khuẩn và xoắn khuẩn Fusobacterium, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis), sự bùng phát này hay gặp ở những người có nguy cơ cao…...

3. CHẨ N ĐOÁ N

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Các triệu chứng lâm sàng

1. Toàn thân - Sốt.
   • Người mệt mỏi.
   • Biếng ăn.
2. Tại chỗ
   • Ngoài miệng: có thể có hạch dưới hàm.
   • Trong miệng: 

+ Tổn thương loét và hoại tử ở vùng viền lợi và nhú lợi: tổn thương loét hoại tử tiến triển nhanh bắt đầu ở nhú lợi và lan sang viền lợi, tạo vết lõm ở trung tâm, tổn thương hoại tử thường có hình đáy chén. Tổn thương có giới hạn rõ ràng và thường không lan tới lợi dính.

+ Giả mạc: trên vùng tổn thương hoại tử phủ một lớp màng màu trắng, được cấu tạo bởi bạch cầu, mô hoại tử, fibrin. Khi lớp giả mạc được lấy đi sẽ làm tổn thương chảy máu.

+ Đường viền ban đỏ: nằm giữa vùng hoại tử và mô lợi còn tương đối lành.

+ Chảy máu tự nhiên hoặc khi va chạm.

+ Đau nhức vừa phải khi bệnh tiến triển nặng thì đau nhiều hơn, đau tăng khi ăn nhai, kèm theo tăng tiết nước bọt.

+ Miệng rất hôi.

1.2. Các triệu chứng cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, máu lắng tăng…
• Cấy vi khuẩn: ….
• X quang: Không có tổn thương xương ổ răng.

2. Chẩn đoán phân biệt

               Viêm lợi loét hợi tử cấp cần phân biệt với viêm lợi miệng Herpes cấp.

	Viêm lợi loét hoại tử cấp tính	Viêm lợi miệng Herpes cấp
Nguyên nhân	Chưa rõ.	Do virut Herpes.
Đặc điểm	Gây hoại tử lợi.	Gây hồng ban, mụn nước.
Hình thái	Tổn thương lõm hình chén  nước.	Tổn thương dạng mụn, có màng giả.
Vị trí	Thường ở nhú và viền lợi.	Thấ y ở lợi, niêm mạc miệng, môi.
Tuổi	Ít gặp ở trẻ em.	Thường gặp ở trẻ em.
Tiến triển	Thời gian tiến triển không xác định.	Sau 7 đến 10 ngày tự khỏi.

 

IV. ĐIỀU TRỊ 

1. Lần 1: Điều trị phải được giới hạn ở các vùng liên quan tới tình trạng cấp tính.
   • Cách ly và làm khô tổn thương bằng gòn bông.
   • Giảm đau tại chỗ.
   • Lấy giả mạc và các cặn không dính ở bề mặt tổn thương.
   • Làm sạch vùng tổn thương bằng nước ấm.
   • Có thể lấy cao răng trên lợi nông bằng máy siêu âm.
   • Cho bệnh nhân xúc miệng bằng hỗn dịch nước oxy già ấm 2 giờ/1 lần theo công thức trộn một cốc nước ấm với Ôxy già 3% theo tỷ lệ 1:1.
   • Cho bệnh nhân xúc miệng Chlohexidine 0,12% , mỗi ngày 2 lần.
   • Trường hợp viêm lợi loét hoại tử trung bình, nặng, có hạch và các triệu chứng toàn thân thì dùng kháng sinh phối hợp.

Lưu ý: 

• Không được lấy cao răng dưới lợi hoặc nạo túi lợi vì có thể gây nhiễm khuẩn máu.
• Các thủ thuật nhổ răng hoặc phẫu thuật quanh răng phải trì hoãn sau khi hết triệu chứng 4 tuần.
• Hướng dẫn bệnh nhân: 

+ Xúc miệng bằng hỗn dịch nước Ôxy già ấm 2 giờ/1 lần theo công thức trộn một cốc nước ấm với Ôxy già 3% theo tỷ lệ 1:1.

+ Xúc miệng Chlohexidine 0,12%, mỗi ngày 2 lần.

+ Không hút thuốc, không uống rượu, không ăn đồ gia vị.

+ Hạn chế chải răng.

+ Tránh gắng sức quá mức.

2. Lần 2: Thường sau 1-2 ngày. Việc điều trị lần này tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và tình trạng tổn thương.
   • Có thể lấy cao răng nhẹ nhàng bằng máy siêu âm. Tránh làm sang chấn các tổn thương đang hồi phục.
   • Hướng dẫn bệnh nhân như lần 1.
   • Lần 3: Sau lần 2 từ 1 đến 2 ngày.
   • Lấy cao răng và làm nhẵn chân răng.
   • Hướng dẫn bệnh nhân: 

+ Ngừng xúc miệng nước Ôxy già.

+ Duy trì xúc miệng Chlohexidine 0,12% thêm 2 đến 3 tuần.

+ Thực hiện các biện pháp kiểm soát mảng bám răng.

5. TIÊN LƯỢ NG VÀ BIẾN CHỨNG
   • Nếu được điều trị đúng phác đồ thì tình trạng bệnh mô lợi phục hồi tốt.
   • Khi tiến triển đến giai đoạn nặng mô lợi bị hoại tử tạo cơ hội phá hủy các cấu trúc quanh răng khác.
6. PHÒNG BỆNH
   • Duy trì chế độ dinh dưỡ ng đầy đủ, hợ p lý.
   • Vệ sinh răng miệng đú ng phương phá p.
   • Khám răng định kỳ.

 

---

9. BỆNH SÂU RĂNG

( Tooth Decay/ Dental caries )              

  

I. ĐỊNH NGHĨA

 Sâu răng là tình trạng tổn thương mất mô cứng của răng do quá trình hủy khoáng gây ra bởi vi khuẩn ở mảng bám răng.

II . NGUYÊN NHÂN

  Do các men của vi khuẩn ở mảng bám răng tác động lên các thức ăn có nguồn gốc Gluxit còn dính lại ở bề mặt răng,  chuyển hóa thành axit. Khi môi trường axit có 

pH < 5,5  thì gây ra tổn thương hủy khoáng làm mất mô cứng của răng và gây ra sâu răng. 

- Chủng vi khuẩn có khả năng gây sâu răng cao nhất trong nghiên cứu thực nghiệm là Streptococus mutans. Một số chủng vi khuẩn khác như Actinomyces, Lactobacillus... cũng được xác định có khả năng gây ra sâu răng.

- Một số yếu tố  nguy cơ làm tăng khả năng sâu răng:

+ Men răng: Men răng thiểu sản hay men răng kém khoáng hóa dễ bị huỷ khoáng hơn và ảnh hưởng đến tiến triển của tổn thương sâu răng.

+ Hình thể răng: Các răng có hố rãnh sâu có nguy cơ sâu răng cao do sự tập trung của mảng bám răng và khó làm sạch mảng bám răng. Có một tỷ lệ cao các trường hợp sâu răng được bắt đầu từ hố rãnh tự nhiên của các răng.

+ Vị trí răng

 Răng lệch lạc làm tăng khả năng lưu giữ mảng bám vì thế dễ bị sâu răng hơn. + Nước bọt

 Dòng chảy và tốc độ chảy của nước bọt là yếu tố làm sạch tự nhiên để loại bỏ các mảnh vụn thức ăn còn sót lại. Tạo một lớp màng mỏng trên bề mặt của răng từ nước bọt có vai trò như một hàng rào bảo vệ men răng khỏi pH nguy cơ. Ngoài ra nước bọt còn có vai trò đệm làm giảm độ toan của môi trường quanh răng và có tác dụng đề kháng với sâu răng. Nước bọt còn là nguồn cung cấp các chất khoáng, hỗ trợ quá trình tái khoáng để có thể phục hồi các tổn thương sâu răng sớm.

+ Chế độ ăn nhiều đường, thói quen ăn uống trước khi đi ngủ hay bú bình kéo dài đều làm tăng nguy cơ sâu răng. 

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Chẩn đoán các tổn thương sâu răng sớm dựa vào các triệu chứng lâm sàng.

Các dấu hiệu lâm sàng: 

+ Vùng tổn thương sâu răng sớm xuất hiện các vết trắng khi thổi khô bề mặt.

+ Thay đổi mầu sắc vùng tổn thương khi chiếu đền sợi quang học. Vùng tổn thương là một vùng tối trên nền ánh sáng trắng của men răng bình thường.

+ Có biểu hiện thay đổi chỉ số huỷ khoáng khi sử dụng đèn Laser huỳnh quang. Vùng tổn thương biểu hiện mức độ mất khoáng tương ứng với giá trị từ 10 đến 20 khi đo bằng thiết bị Laser huỳnh quang.

• X quang: Không có dấu hiệu đặc trưng trên X quang.
• Chẩn đoán sâu răng giai đoạn hình thành lỗ sâu Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và/ hoặc X quang: a. Triệu chứng cơ năng

 Ê buốt ngà: ê buốt khi có các chất kích thích tác động vào vùng tổn thương như nóng, lạnh, chua, ngọt. Khi hết kích thích thì hết ê buốt. b. Triệu chứng thực thể

• Tổn thương mất mô cứng của răng

+ Vị trí: có thể gặp ở tất cả các mặt của răng.

+ Độ sâu: < 4mm, chưa tổn thương đến tuỷ răng.

+ Đáy: có thể nhẵn bóng hay nhiều ngà mủn tuỷ vào giai đoạn tiến triển.

+ Mầu sắc: thường sẫm màu, có màu nâu hoặc đen.

+ Kích thước: thường trong giới hạn một răng nhưng đôi khi lan sang răng bên cạnh với những lỗ sâu mặt bên.

• Trường hợp tổn thương mất mô cứng rất nhỏ, không biểu hiện rõ thành lỗ sâu thì khi dùng thám châm thăm khám có thể tìm thấy tổn thương với dấu hiệu mắc thám châm.
• Nghiệm pháp thử tuỷ

+ Thổi bằng hơi: bệnh nhân thấy ê buốt và hết ê buốt khi ngừng thổi.

+ Thử lạnh: bệnh nhân thấy ê buốt và hết ê buốt khi ngừng thử.

+ Thử nóng: bệnh nhân thấy ê buốt và hết ê buốt khi ngừng thử.

• X quang: Có hình ảnh thấu quang vùng tổn thương sâu răng.

2. Chẩn đoán phân biệt

 Các tổn thương sâu răng sớm chẩn đoán phân biệt với thay đổi màu sắc răng không do sâu răng dựa vào các triệu chứng dưới đây:

 

Triệu chứng	Sâu răng sữa giai đoạn sớm	Thay đổi màu sắc răng không do sâu
Màu sắc	Màu trắng đục, nâu vàng trên men răng.	Màu trắng đục, nâu vàng trên men, ngà răng.
Vị trí	Hố rãnh mặt nhai, mặt gần, xa, mặt ngoài hoặc mặt trong các răng hàm sữa. Mặt gần, xa, mặt ngoài hoặc mặt trong các răng cửa và răng nanh sữa.	Toàn bộ mặt răng, có thể ở một răng do bị chấn thương gây chết tủy, hoặc trên nhiều răng do thiểu sản men răng sữa, có tính chất đối xứng.
Ê buốt ngà	Không ê buốt ngà khi có kích thích.	Không ê buốt ngà khi có kích thích.

 

        Các tổn thương sâu răng đã hình thành lỗ sâu chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ răng, tuỷ hoại tử dựa vào các triệu chứng dưới đây:

Triệu chứng	Sâu răng	Viêm tủy răng	Tủy hoại tử
Đau, ê buốt tự nhiên	Không có đau tự nhiên.	Đau tự nhiên từng cơn, đau nhiều về đêm.	Không có đau tự nhiên.
Đau, ê buốt khi ăn các chất kích thích như nóng, lạnh,    chua, ngọt…	Ê buốt ngà khi có kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt. Hết kích thích thì hết ê buốt.	Đau tăng lên. Khi hết các chất kích thích, đau vẫn tiếp tục kéo dài thêm.	Không đau, không ê buốt khi có kích thích.
Tổn thương mô cứng răng	Có lỗ sâu.	Lỗ sâu to, nhiều ngà mủn, làm sạch có thể thấy ánh hồng hoặc tủy hở.	Có lỗ sâu, có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà.
Gõ dọc	Không đau.	Đau nhẹ.	Đau nhẹ.
Gõ ngang	Không đau.	Đau nhiều.	Không đau.
Thử tủy	Có đau, sớm hết đau khi hết kích thích.	Đau nhiều và còn kéo dài thêm khi ngừng kích thích.	Không đau.
X quang	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy.	Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Đối với các trường hợp tổn thương sâu răng sớm thì cung cấp các yếu tố nhằm tăng cường quá trình tái khoáng, ngăn chặn hủy khoáng để phục hồi các tổn thương.
   • Đối với các trường hợp đã tạo thành lỗ sâu thì phải lấy bỏ toàn bộ mô nhiễm khuẩn, bảo vệ tuỷ và hàn kín phục hồi mô cứng bằng các loại vật liệu thích hợp.
2. Điều trị

1. Tổn thương sâu răng sớm
   • Tái khoáng hóa

+ Liệu pháp Flour: dùng Fluor có độ tập trung cao ở dạng gel, dung dịch hoặc véc ni áp lên bề mặt vùng tổn thương để tái khoáng.

+ Hướng dẫn bệnh nhân chải răng với kem răng có Fluor.

2. Tổn thương đã hình thành lỗ sâu - Hàn kín lỗ sâu phục hồi mô cứng + Lấy ngà mủn.

+ Sửa soạn thành lỗ sâu.

+ Sửa soạn đáy lỗ sâu.

+ Làm sạch lỗ sâu.

+ Hàn lót che phủ bảo vệ tuỷ.

+ Hàn kín phục hồi mô cứng: chọn vật liệu và mầu sắc vật liệu.

+ Hoàn thiện.

• Hướng dẫn kiểm soát mảng bám răng đề phòng sâu tái phát ở vùng ranh giới.
• Hẹn kiểm tra định kỳ.

V. BIẾN CHỨNG

• Viêm tủy răng.
• Viêm quang cuống răng.

VI. PHÒNG BỆNH

• Áp dụng các biện pháp cơ học kiểm soát mảng bám răng như chải răng với kem Fluor và chỉ tơ nha khoa.
• Trám bít hố rãnh ở các răng vĩnh viễn có nguy cơ sâu răng như các hố rãnh tự nhiên sâu khó kiểm soát mảng bám. 
• Đối với các trường hợp có nguy cơ sâu răng cao thì áp dụng các chế phẩm có độ tập trung Fluor cao do thầy thuốc thực hiện.
• Hướng dẫn chế độ ăn uống có tác dụng dự phòng sâu răng.
• Khám và kiểm tra răng miệng định kỳ để phát hiện và điều trị sớm.

 

---

10. TỔN THƯƠNG MÔ CỨNG CỦA RĂNG KHÔNG DO SÂU

 

1. ĐỊNH NGHĨA 

 Là tổn thương mô cứng của răng bao gồm tổn thương men răng hoặc tổn thương cả men và ngà răng hoặc tổn thương xương răng mà không phải do sâu răng và thường do nhiều nguyên nhân khác nhau. Nếu không điều trị kịp thời thì các tổn thương này có thể dẫn tới viêm tuỷ răng.

2. NGUYÊN NHÂN
   • Mòn răng 
   • Mòn răng - răng: Có thể là sinh lý hay bệnh lý, tác nhân nội tại thường là trụ men của các răng đối diện, do khớp cắn bất thường hoặc nghiến răng.
   • Mài mòn: Là tác động của lực ma sát từ các tác nhân ngoại lai, có thể do chải răng quá mạnh, cắn các vật cứng, hoặc thứ phát sau mài mòn hóa học.
   • Mòn hóa học: Do các hóa chất như trong hội chứng trào ngược dạ dày, làm ắc quy, tiếp xúc với khí ga, axit....
   • Tiêu cổ răng: Do răng xoay trục hoặc cản trở cắn sang bên.
   • Tổn thương do rối loạn quá trình phát triển răng - Tại chỗ.
   • Nhiễm khuẩn, sang chấn làm rối loạn chức năng nguyên bào tạo men có thể từ răng sữa.
   • Điều trị tia xạ
   • Do môi trường

+ Trước sinh: Mẹ mắc giang mai, Rubella hoặc nhiễm Fluor từ mẹ.

+ Khi sinh: Do tan máu bẩm sinh, thiếu Canxi, trẻ sinh non.

+ Sau sinh: Thường gặp trong nhiễm khuẩn trầm trọng, nhiễm Fluor, thiếu dinh dưỡng...

• Do di truyền

+ Tạo men không hoàn chỉnh bẩm sinh (bệnh chỉ xảy ra ở răng).

+ Tổn thương phối hợp với các bệnh toàn thân: Hội chứng loạn sản ngoại bì, hội chứng Down.

• Nứt vỡ răng: Thường gặp do chấn thương.
• Tiêu chân răng

+ Ngoại tiêu: Thường gặp do các kích thích trong thời gian ngắn như chấn thương, di chuyển răng trong chỉnh nha, các phẫu thuật vùng quanh răng hoặc điều trị vùng quanh răng.

+  Nội tiêu: Có thể do chấn thương, nhiệt, viêm tủy mạn tính...

3. CHẨN ĐOÁN

1.Lâm sàng

1. Mòn răng: mòn từ rìa cắn răng cửa trước sau đó mòn đến múi chịu các răng hàm
   • Tốc độ của ngà nhanh hơn tốc độ mòn men nên tổn thương có dạng hình lõm đáy chén
   • Các tổn thương của hai răng đối đầu thường khớp khít vào nhau.
   • Mức độ mòn nhiều gây nhạy cảm răng
   • Tổn thương mòn hóa học nằm ở các răng gần nhau nơi có axit phá hủy, làm bề mặt men trở nên trong suốt.
   • Tiêu cổ răng là tổn thương lõm hình chêm ở cổ răng tại đường ranh giới xi măng- ngà.
2. Tổn thương do rối loạn phát triển răng
   • Men răng mỏng như thủy tinh, để lộ màu ngà răng (thiểu sản men).
   • Men răng mềm, tính chất như phấn, nhanh chóng bị mòn để lộ ngà trên bề mặt    (men răng kém khoáng hóa hoặc chưa trưởng thành).
   • Răng có màu từ xám xanh đến nâu hổ phách (thiểu sản ngà, tạo ngà không hoàn chỉnh..).
   • Nhiễm màu răng: răng có màu nâu đỏ do nhiễm porphyrin, màu từ vàng, nâu xám sậm hoặc xanh lơ, đỏ tía tùy mức độ  nhiễm tetracycline…
   • Nứt vỡ răng: khám răng có thể thấy đường rạn răng, đường nứt răng hoặc vỡ thân răng ...
   • Tiêu chân răng: tiêu nhẹ không có triệu chứng, nếu tiêu nhiều gây đau, thăm khám thấy xuất hiện u hạt.

2. Cận lâm sàng

• Tổn thương do rối loạn phát triển răng: Men răng có độ cản quang gần giống với ngà răng (men răng kém khoáng hóa..), thân răng hình cầu, chân răng hẹp, ngắn, tủy chân  răng thường tắc (tạo ngà không hoàn chỉnh…).
• Tiêu chân răng: hình ảnh thấu quang hai bên chân răng (ngoại tiêu) hoặc trong ống tủy có hình cầu (nội tiêu).

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

               Điều trị theo nguyên nhân và phục hồi tổ chức bị mất.

2. Sơ đồ/phác đồ điều trị

 Loại bỏ nguyên nhân gây tổn thương sau đó chọn lựa phương pháp phục hồi thích hợp.

3. Điều trị cụ thể
   • Mòn răng: 

+ Sử dụng máng chống nghiến cho bệnh nhân nghiến răng, điều chỉnh các điểm cản trở cắn và các điểm chạm sớm.

+ Thay đổi thói quen xấu trong chải răng.

+ Thay đổi chế độ ăn, loại bỏ thức ăn, đồ uống có axit.

+ Tiến hành phục hồi tổ chức răng đã mất bằng phương pháp phù hợp như hàn răng, làm chụp bọc, Inlay, Onlay… 

• Tổn thương do rối loạn phát triển răng:  

+ Dự phòng các biến chứng như mòn răng, vỡ răng, hở tủy và đảm bảo tính thẩm mỹ bằng phương pháp phù hợp như hàn Composite, phục hình bằng chụp, Veneer, Inlay, Onlay.

+  Điều trị biến chứng hở tủy nếu có.

+ Có thể tiến hành tẩy trắng răng khi răng bị nhiễm màu.

+ Nứt vỡ răng: phục hồi thân răng và điều trị tủy nếu hở tủy.

+ Tiêu chân răng: loại bỏ u hạt, điều trị tủy, hàn phục hồi … 

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

               Mòn nhiều gây hở tủy và viêm tủy.

6. PHÒNG BỆNH
   • Thay đổi thói quen xấu gây mòn răng.
   • Phục hồi thân răng để dự phòng bệnh tiến triển nặng thêm.

 

 

---

11. VIÊM TỦY RĂNG

1. ĐỊNH NGHĨA

 Viêm tuỷ là tình trạng tổn thương nhiễm trùng mô tuỷ răng, làm tăng áp lực nội tuỷ, chèn ép vào các tận cùng thần kinh gây ra triệu chứng đau và tổn thương mô tuỷ.

2. NGUYÊN NHÂN
   • Vi khuẩn: thường xâm nhập vào tủy qua lỗ sâu. Phản ứng viêm thường xuất hiện khi các vi khuẩn gây sâu răng xâm nhập vào tủy qua ống ngà.Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào mô tủy qua ống ngà nếu có hiện tượng mòn răng - răng, nứt, rạn vỡ….
   • Nhân tố hóa học: các chất hoá học có thể tác động trực tiếp tới vùng hở tủy hoặc có thể khuếch tán qua ngà răng đã thay đổi tính thấm sau hàn.
   • Kích thích vật lý: áp lực, tốc độ, kích thước mũi khoan cũng như nhiệt độ trong quá trình tạo lỗ hàn ảnh hưởng đến mô tủy.
   • Chấn thương khí áp: là hiện tượng đau tủy có thể xảy ra khi tăng hoặc giảm áp lực đột ngột.
3. CHẨN ĐOÁN

1. Viêm tủy có hồi phục

1.1. Chẩn đoán xác định 

a. Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng  

+ Viêm tủy có hồi phục có thể không biểu hiện triệu chứng.

+ Nếu có thường là các triệu chứng đặc thù: nhạy cảm với các kích thích nóng lạnh, không khí. Chỉ kéo dài vài giây hoặc vài chục giây sau khi loại bỏ kích thích.

+ Kích thích nóng đáp ứng ban đầu có thể chậm nhưng cường độ nhạy cảm tăng lên khi nhiệt độ tăng. Đối với các kích thích lạnh thì thường ngược lại.

• Triệu chứng thực thể:

+ Có lỗ sâu.

+ Có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà.

+ Lỗ hở tủy do tai nạn trong điều trị.

+ Răng không đổi màu.

+ Gõ không đau.

b. Cận lâm sàng

• X quang: có biểu hiện các tổn thương mô cứng, khoảng dây chằng quanh răng bình thường.
• Thử nghiệm tủy: bình thường hoặc có thể nhạy cảm mức độ nhẹ. 

1.2.  Chẩn đoán phân biệt

 Viêm tủy có hồi phục chẩn đoán phân biệt với sâu ngà sâu và viêm tủy không hồi phục: Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

2. Viêm tủy không hồi phục

2.1. Chẩn đoán xác định

a..Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng: Đau với các tính chất dưới đây:

+ Đau tự nhiên, từng cơn.

+ Thời gian cơn đau: Có thể kéo dài hàng giờ hoặc đôi khi chỉ ngắn trong vòng vài phút, hoặc rất ngắn làm cho tính chất cơn đau gần như liên tục. 

+ Tính chất lan truyền: Cơn đau thường lan lên nửa đầu, nửa mặt cùng bên, bệnh nhân thường chỉ khu trú được vùng đau chứ không xác định được răng đau.

+ Đau khi có các tác nhân kích thích tác động và kéo dài sau khi đã hết tác nhân kích thích.

• Triệu chứng thực thể

+ Lỗ sâu trên mô cứng của răng: răng có thể có lỗ sâu giai đoạn tiến triển, đáy nhiều ngà mềm, ngà mủn, có thể có điểm hở tủy.

+ Vết rạn nứt răng: có thể có sau sang chấn mạnh.

+ Mòn mặt răng: cũng có thể có.

+ Lõm hình chêm ở cổ răng: có thể có.

+ Hở tuỷ răng.

+ Gõ ly tâm từng núm răng hoặc thực hiện nghiệm pháp cắn bệnh nhân đau.

+ Đường nứt ngấm màu bông xanh metylen.

+ Răng có hiện tượng gián đoạn dẫn quang qua đường nứt khi chiếu đèn.

+ Có thể không thấy lỗ sâu có biểu hiện viêm quanh răng toàn bộ, một răng hay một nhóm răng gây viêm tủy ngược dòng.

+ Gõ răng chỉ nhạy cảm khi có viêm lan tỏa tới vùng cuống và dây chằng quanh răng.

+ Thử nghiệm tủy: dương tính, ngưỡng thấp, kéo dài đáp ứng sau thử nghiệm. b. Cận lâm sàng

• X quang: có thể có lỗ sâu mặt bên, mặt nhai, sâu tái phát dưới chất hàn sát hoặc thông với mô tủy, vùng cuống có phản ứng nhẹ, dây chằng hơi giãn rộng. Cũng có thể nhìn thấy hình ảnh nứt vỡ răng liên quan với buồng tủy.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm tuỷ có hồi phục.
• Viêm quanh cuống răng cấp.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Viêm tủy có hồi phục

 Chụp tủy bằng  Hydroxit canxi hoặc MTA. Sau đó hàn kín phía trên bằng Eugenate cứng nhanh, GIC.

• Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men, bộc lộ rõ xoang sâu. 

+ Dùng mũi khoan thích hợp lấy bỏ mô ngà hoại tử.

+ Làm sạch xoang hàn bằng nước muối sinh lý.

+ Làm khô xoang hàn.

• Đặt Hydroxit canxi:

+ Dùng que hàn lấy Hydroxit canxi  hoặc MTA và đặt phủ kín đáy xoang hàn từng lớp từ 1-2mm.

+ Dùng gòn bông nhỏ lèn nhẹ và làm phẳng bề mặt Hydroxit canxi.

• Hàn phục hồi xoang hàn:

+ Dùng vật liệu thích hợp như Composite, GIC, Amalgam… phục hồi phần còn lại của xoang hàn.

+ Kiểm tra khớp cắn.

+ Hoàn thiện phần phục hồi Composite hoặc Amalgam. 

2. Viêm tủy không hồi phục

1. Điều trị tủy lấy tuỷ toàn bộ với nguyên tắc - Vô trùng.
   • Làm sạch và tạo hình ống tủy.
   • Hàn kín hệ thống ống tủy theo không gian ba chiều.
2. Các bước điều trị tủy
   • Bước 1: Vô cảm khi tuỷ răng sống bằng gây vùng hoặc gây tê tại chỗ với Xylocain 2%.
   • Bước 2: Mở tuỷ, lấy tuỷ buồng, tuỷ chân.

+ Dùng mũi khoan kim cương đầu tròn mở đường vào buồng tủy.

+ Dùng mũi khoan Endo Z để mở toàn bộ trần buồng tủy.

+ Lấy tủy buồng và tủy chân bằng châm gai.

• Bước 3: Thăm dò số lượng,kích thước ống tuỷ bằng các dụng cụ thích hợp.
• Bước 4: Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ.
• Bước 5: Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ .

+ Tạo hình bằng các phương pháp tạo hình như: Stepback, Stepdown và phương pháp lai. Sử dụng các trâm xoay máy và trâm xoay cầm tay để tạo hình làm rộng hệ thống ống tủy.

+ Làm sạch hệ thống ống tủy bằng các dung dịch: nước muối sinh lý, Ôxy già 3V, Natri hypoclorid 2,5-5 %.

• Bước 6: Chọn, thử côn gutta-percha chính.
• Bước 7: Chụp X quang kiểm tra.
• Bước 8: Hàn kín hệ thống ống tuỷ bằng các kỹ thuật lèn dọc, lèn ngang với gutta-percha nóng, nguội.
• Bước 9: Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
   • Biến chứng gần:  Viêm quang cuống, u hạt, nang chân răng.
   • Biến chứng xa:  Viêm xoang hàm, viêm nội tâm mạc.
6. PHÒNG BỆNH
   • Chẩn đoán và điều trị bệnh lý tủy kịp thời.
   • Khám răng địnhkỳ 6 tháng 1 lần.

 

---

12. VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG

 

1. ĐỊNH NGHĨA 

  Là tổn thương viêm của các thành phần mô quanh cuống răng. Đây là tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm cả các vi khuẩn ái khí và yếm khí, xâm nhập từ mô tủy viêm hoặc mô nha chu viêm, gây ra phản ứng viêm của các thành phần của mô quanh cuống răng.

2. NGUYÊN NHÂN

1. Do nhiễm khuẩn
   • Do viêm tủy, tủy hoại tử gây biến chứng viêm quanh cuống răng

 Quá trình viêm tủy do các vi khuẩn xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng hàng loạt các chất có độc tính vào mô quanh cuống bao gồm:

+ Nội độc tố và ngoại độc tố của vi khuẩn.

+ Các enzyme tiêu protein, phosphatase acid, ß – glucuronidase và arylsulfatase.

+ Các enzyme tiêu cấu trúc sợi chun và sơi tạo keo.

+ Prostaglandin và interleukin 6 gây tiêu xương.

• Do viêm quanh răng, vi khuẩn từ mô quanh răng xâm nhập vào vùng cuống răng.

2. Do sang chấn răng
   • Sang chấn cấp tính: sang chấn mạnh lên răng gây đứt các mạch máu ở cuống răng, sau đó có sự xâm nhập của vi khuẩn dẫn tới viêm quanh cuống, thường gây viêm quanh cuống cấp tính.
   • Sang chấn mạn tính: các sang chấn nhẹ như sang chấn khớp cắn, núm phụ, sang chấn do tật nghiến răng, do thói quen xấu như cắn chỉ, cắn đinh,… lặp lại liên tục và gây ra tổn thương viêm quanh cuống mạn tính.
3. Do sai sót trong điều trị
   • Do chất hàn thừa, chụp quá cao gây sang chấn khớp cắn.
   • Do sai sót trong điều trị tủy:

+ Trong khi lấy tủy và làm sạch ống tủy đẩy chất bẩn ra vùng cuống gây bội nhiễm.

+ Tắc ống tủy do các tác nhân cơ học như gãy dụng cụ hoặc do các tác nhân hữu cơ như tạo nút ngà mùn trong lòng ống tủy.

+ Lạc đường gây thủng ống tủy.

+ Xé rộng hoặc di chuyển lỗ cuống răng.

+ Các tổ chức nhiễm khuẩn bị đẩy vào vùng cuống trong quá trình điều trị hoặc các dị vật như sợi cellulose từ côn giấy, bột tan từ găng tay,…

+ Các vi khuẩn trong khoang tủy kháng lại các chất sát trùng ống tủy ở các răng điều trị tủy lại.

+ Dùng thuốc sát khuẩn quá mạnh hoặc có tính kích thích mạnh vùng cuống như: Trioxymethylen.

+ Các chất hàn quá cuống là vị trí lưu vi khuẩn.

III. CHẨN ĐOÁN  

1. Viêm quanh cuống cấp

1.1.Chẩn đoán xác định

1. Lâm sàng
   • Toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao ≥ 38˚C, có dấu hiệu nhiễm trùng như môi khô, lưỡi bẩn, có thể có phản ứng hạch ở vùng dưới hàm hoặc dưới cằm.
   • Cơ năng:

+ Đau nhức răng: đau tự nhiên, liên tục dữ dội, lan lên nửa đầu, đau tăng khi nhai, ít đáp ứng với thuốc giảm đau, bệnh nhân có thể xác định rõ vị trí răng đau.

+ Cảm giác chồi răng: răng đau chạm trước khi cắn làm bệnh nhân không dám nhai.

• Thực thể

+ Thường thấy vùng da ngoài tương ứng răng tổn thương sưng nề, đỏ, không rõ ranh giới, ấn đau, có hạch tương ứng, ấn đau.

+ Răng có thể đổi màu hoặc không đổi màu, 

+ Khám thường thấy tổn thương do sâu chưa được hàn, hoặc răng đã được điều trị, hoặc những tổn thương khác không do sâu.

+ Răng lung lay rõ, thường độ 2 hoặc 3.

+ Gõ dọc răng đau dữ dội so với gõ ngang.

+ Niêm mạc ngách lợi tương ứng vùng cuống răng sưng nề, đỏ, ấn đau, mô lỏng lẻo.

+ Thử nghiệm tủy: âm tính với thử điện và nhiệt do tủy đã hoại tử.

2. Cận lâm sàng
   • X quang: Có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, ranh giới không rõ và dãn rộng dây chằng quanh cuống.
   • Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng….

1.2. Chẩn đoán phân biệt

               Chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ răng cấp: 

Triệu chứng	Viêm tủy cấp	Viêm quanh cuống cấp
Dấu hiệu toàn thân	Không có dấu hiệu toàn thân	Mệt mỏi, sốt cao, có phản ứng hạch vùng.
Đặc điểm đau	Đau tự nhiên, thành cơn, đau nhiều về  đêm, đau tăng khi ăn nhai.	Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục, răng lung lay, chồi cao.
Gõ dọc	Đau ít	Đau nhiều
Thử tủy	(+)	(-)
X quang	Vùng cuống cho hình ảnh bình thường	Có hình ảnh dãn rộng dây chằng

2.Viêm quanh cuống bán cấp

2.1.Chẩn đoán xác định

1. Lâm sàng
   • Toàn thân: Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚C hoặc không sốt.
   • Cơ năng: Đau âm ỉ, liên tục ở răng tổn thương, cảm giác răng chồi cao, đau tăng khi 2 hàm chạm nhau. 
   • Thực thể:

+ Ít thấy sưng nề vùng da tương ứng với răng tổn thương. Có thể có hạch nhỏ di động

+ Ngách lợi tương ứng răng  tổn thương sưng nề nhẹ, đỏ, đầy, ấn đau.

+ Răng đổi màu xám hoặc không.

+ Tổn thương sâu răng ở các mặt răng.

+ Răng lung lay độ 1, 2.

+ Gõ dọc đau hơn gõ ngang.

+ Thử nghiệm tủy: âm tính.

2. Cận lâm sàng: X quang: có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, dãn rộng dây chằng vùng cuống nhẹ.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống cấp.

Triệu chứng	Viêm quanh cuống cấp	Viêm quanh cuống bán cấp
Dấu hiệu toàn thân	Mệt mỏi, sốt cao, có phản ứng hạch vùng.	Khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ  < 38˚C hoặc không sốt.
Đặc điểm đau	Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục, răng lung lay, chồi cao.	Đau âm ỉ, liên tục ở răng tổn thương, cảm giác răng chồi cao, đau tăng khi 2 hàm chạm nhau.
Gõ dọc	Đau nhiều	Đau ít

3. Viêm quanh cuống mạn

3.1. Chẩn đoán xác định

1. Lâm sàng
   • Cơ năng: chỉ có tiền sử đau của các đợt viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp hoặc áp xe quanh cuống cấp. 
   • Thực thể:

+ Răng đổi màu, màu xám đục ở ngà răng ánh qua lớp men.

+ Vùng ngách lợi tương ứng quanh cuống răng có thể hơi nề, có lỗ rò hoặc sẹo rò vùng cuống. Đôi khi lỗ rò không ở trong hốc miệng mà ở ngoài da hoặc nền mũi tùy vị trí nang và áp xe.

+ Gõ răng không đau hoặc đau nhẹ ở vùng cuống răng. Thông thường các răng nguyên nhân gõ không đau. Dấu hiệu này chỉ (+) trong các đợt cấp hoặc bán cấp của thể mạn tính.

+ Răng có thể lung lay khi tiêu xương ổ răng nhiều.

+ Các thử nghiệm tủy âm tính.

2. Cận lâm sàng: X quang:
   • Đưa gutta-percha qua lỗ rò trong miệng có thể thấy hình ảnh nguồn gốc ổ mủ trên phim X quang.
   • Áp xe quanh cuống mạn tính: hình tiêu xương ranh giới không rõ .
   • U hạt và nang: hình ảnh tiêu xương có ranh giới rõ.
   • Không thể chẩn đoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinh thiết.

3.2.Chẩn đoán phân biệt

Không thể chẩn đoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinh thiết.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Loại trừ toàn bộ mô nhiễm khuẩn và hoại tử trong ống tủy.
   • Dẫn lưu tốt mô viêm vùng cuống.
   • Hàn kín hệ thống ống tủy, tạo điều kiện cho mô cuống hồi phục.
   • Chỉ định phẫu thuật cắt cuống răng nếu tiên lượng điều trị nội nha không có kết quả.
2. Phác đồ điều trị

 Những răng bị viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp: dẫn lưu buồng tủy. Sau đó dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn yếm khí và Gram (-), kết hợp với giảm đau, nâng cao thể trạng để tiến hành điều trị nội nha.

3. Điều trị cụ thể

a. Điều trị toàn thân

 Đối với các thể bệnh đau (viêm quanh cuống cấp, áp xe quanh cuống cấp) phải điều trị bằng kháng sinh toàn thân, đặc biệt trong trường hợp áp xe quanh cuống cấp có viêm mô tế bào. b. Điều trị nội nha

• Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy.
• Đặt Ca(OH)₂ trong ống tủy để trung hòa mô viêm vùng cuống, sát khuẩn hệ thống ống tủy.
• Hàn kín hệ thống ống tủy.
• Phục hồi thân răng

c. Điều trị phẫu thuật

• Sau điều trị nội nha có tổn thương quanh cuống không phục hồi do nhiều nguyên nhân khác nhau.
• Sau khi răng nguyên nhân và các răng liên quan được điều trị nội nha, theo dõi mà tổn thương cuống không tiến triển tốt, tiến hành điều trị phẫu thuật lấy đi toàn bộ lớp vỏ nang có hoặc không có cắt phần cuống răng nguyên nhân. 
• Tiến hành hàn ngược cuống răng nếu có cắt cuống răng.

V. BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

 Những răng bị tổn thương vùng cuống răng nếu không được điều trị kịp thời và đúng phương pháp, bệnh có thể gây nhiều biến chứng phức tạp, gây ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe người bệnh.

1. Biến chứng tại chỗ

• Áp xe: Vùng xung quanh hoặc gây viêm hạch và vùng quanh hạch.
• Viêm xương tủy.

2. Biến chứng toàn thân

 Liên quan bệnh tim mạch, viêm thận, viêm khớp, gây đau ½ mặt giống như đau dây thần kinh V, ngoài ra có thể gây sốt kéo dài, rất khó chẩn đoán bởi các xét nghiệm cơ bản như công thức máu không thấy có thay đổi, cấy máu âm tính,… 

VI. PHÒNG BỆNH

• Chẩn đoán và điều trị bệnh lý tủy kịp thời.
• Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần.

 

---

13. SAI KHỚP CẮN LOẠI I

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng sai khớp cắn mà ở tư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, tương quan xương hai hàm bình thường, nhưng các răng phía trước lệch lạc ảnh hưởng tới thẩm mỹ và chức năng.

2. NGUYÊN NHÂN

1. Các rối loạn trong quá trình phát triển - Thiếu răng bẩm sinh.
   • Bất thường hình thể răng.
   • Thừa răng.
   • Răng mọc lạc chỗ.
   • Răng ngầm.
2. Di truyền

               Biểu hiện là sự bất cân xứng giữa kích thước cung hàm và kích thước răng.

3. Chấn thương
   • Tổn thương mầm răng vĩnh viễn.
   • Mất răng sữa dẫn đến thay đổi vị trí mọc của răng vĩnh viễn.
   • Chấn thương ảnh hưởng trực tiếp lên răng vĩnh viễn.
4. Các thói quen xấu - Mút ngón tay. 
   • Đẩy lưỡi. 
   • Thở miệng…

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt: Mặt cân đối, kiểu mặt thẳng hoặc lồi. Môi có thể bình thường hoặc không khép kín. b. Trong miệng

• Tương quan răng hàm lớn thứ nhất là loại I theo Angle
• Tương quan răng nanh loại I hoặc II
• Có thể có biểu hiện các dạng lệch lạc răng:

+ Răng mọc chen chúc, răng mọc ngoài cung, hoặc xoay, hoặc kẹt.

+ Khe thưa giữa các răng với các mức độ khác nhau tùy trường hợp: Có thể do bất cân xứng kích thước răng và cung hàm, hoặc có răng thừa hoặc thiếu răng, hoặc có phanh môi bám thấp.

• Có thể có khớp cắn sâu.
• Độ cắn trùm tăng. 
• Có thể đường cong spee sâu.
• Có thể có cắn hở.
• Có thể có cắn chéo.
• Có thể có vẩu răng hai hàm.
• Có thể thiếu răng trên cung hàm hoặc còn răng sữa quá tuổi thay.
• Có thể có răng mọc lạc chỗ.

1.2. Cận lâm sàng

• Mẫu hàm thạch cao

 Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại I. - X quang

• Trên phim sọ nghiêng (Cephalometrics)

+ Tương quan xương hai hàm loại I:

+ Số đo góc ANB: 0 < góc ANB< 2.

+ Chỉ số Wits bình thường.

• Trên phim toàn cảnh Panorama

               Có thể thấy hình ảnh răng thừa, răng ngầm, lệch lạc răng, thiếu răng,

Odontoma…

2. Chẩn đoán phân biệt

• Lệch lạc răng do sai khớp cắn loại II: phân biệt dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm trên lâm sàng, X quang.
• Lệch lạc răng do sai khớp cắn loại III: phân biệt dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm trên lâm sàng, X quang.

IV. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

• Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng với tương quan răng nanh loại I.
• Cải thiện về thẩm mỹ.
• Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

1. Nhổ các răng có chỉ định nhổ
   • Các răng thừa.
   • Trường hợp thiếu khoảng do mất cân xứng kích thước răng và hàm.
   • Răng ngầm không có chỉ định nắn chỉnh.
2. Điều trị loại bỏ các nguyên nhân gây lệch lạc răng
   • Cắt bỏ phanh môi bám thấp
   • Cắt bỏ phanh lưỡi bám bất thường 
   • Điều trị loại bỏ các thói quen xấu gây lệch lạc răng….
3. Điều trị lệch lạc răng và tạo lập tương quan hai hàm về mức tối ưu
   • Gắn mắc cài
   • Đi dây cung thích hợp
   • Sắp xếp và làm đều các răng theo chiều đứng và chiều ngang tùy từng trường hợp:

+ Trường hợp có răng chen chúc: Đóng khoảng sau khi nhổ răng và làm đều các răng.

+ Trường hợp có khe thưa: Đóng khe thưa hoặc tạo chỗ để làm phục hình răng nếu cần.

+ Trường hợp có cắn sâu: làm trồi các răng phía sau, lún các răng phía trước, làm phẳng đường cong Spee.

+ Trường hợp có cắn hở: Đóng khoảng hở liên hàm.

+ Trường hợp có cắn chéo: Giải phóng điểm cản trở gây dịch chuyển chức năng, hoặc nong rộng hàm.

+ Trường hợp vẩu hai hàm: Kéo lùi khối răng trước ra sau. 

+ Trường hợp có răng ngầm: Loại bỏ yếu tố cản trở, bộc lộ răng ngầm, gắn khí cụ và đưa răng về vị trí mong muốn. 

+ Trường hợp răng mọc lạc chỗ: Đưa răng về đúng vị trí hoặc đổi chỗ mà vẫn đảm bảo chức năng

+ Trường hợp thiếu răng: Đóng khoảng hoặc tạo khoảng để làm phục hình.

• Hoàn thiện.
• Duy trì kết quả điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Sai khớp cắn loại I gây ảnh hưởng tới thẩm mỹ và chức năng. Nếu không được điều trị sớm còn có thể gây sang chấn các răng, sâu răng, viêm quanh răng...
   • dẫn tới mất răng sớm. 
   • Nếu điều trị đúng phác đồ nói trên thì tiên lượng tốt.
2. Biến chứng
   • Sang chấn các răng. 
   • Đau khớp thái dương hàm.
   • Rối loạn khớp thái dương hàm.
   • Mất răng sớm.

VI. PHÒNG BỆNH

• Cần khám định kỳ, phát hiện và điều trị sớm. 
• Chăm sóc răng miệng trẻ em để giữ được các răng sữa đến tuổi thay.

 

 

---

14. SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO QUÁ PHÁT XƯƠNG HÀM TRÊN

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng sai khớp cắn mà ở tư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, nhưng tương quan xương hàm trên nhô ra trước so với cấu trúc nền sọ, xương hàm dưới ở vị trí bình thường. 

2. NGUYÊN NHÂN 
   • Di truyền
   • Thói quen xấu: thở miệng, bú bình kéo dài không được điều trị sớm.
   • Không rõ nguyên nhân.
3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Lâm sàng

1. Ngoài mặt
   • Kiểu mặt lồi khi nhìn nghiêng.
   • Góc mũi môi nhọn.
2. Trong miệng
   • Ở tư thế cắn trung tâm

+ Tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan răng nanh loại II một bên hoặc hai bên theo phân loại Angle.

• Độ cắn chìa có thể tăng.
• Trục các răng cửa hàm dưới thường ngả trước nhiều và trồi cao để bù trừ sự mất cân xứng xương hai hàm.
• Thường có khớp cắn sâu.
• Cung hàm trên có thể bình thường hoặc hẹp.
• Đường cong Spee sâu.
• Có thể có các triệu chứng của thói quen xấu gây ra sai khớp cắn loại II. 

1.2. Cận lâm sàng

1. Trên mẫu hàm thạch cao
   • Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại II.
   • Tương quan răng nanh loại II.
   • Độ cắn chìa tăng.
2. X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics)
   • Tương quan xương hai hàm loại II

+ Số đo góc ANB tăng. 

+ Chỉ số Wits tăng. 

• Xương hàm trên nhô ra trước so với nền sọ:

 + Số đo góc SNA tăng. 

+ Chỉ số A-N Perp tăng. 

• Xương hàm dưới bình thường 

+ Số đo góc  SNB nằm trong giá trị bình thường. 

+ Chỉ số Pog-NPerp bình thường.

+ Góc trục mặt bình thường. 

2. Chẩn đoán phân biệt

• Sai khớp cắn loại II do răng: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm tương quan xương hai hàm là loại I.
• Sai khớp cắn loại II do xương hàm dưới: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng Cephalometrics với các đặc điểm:

+ Số đo góc SNA bình thường.

+ Chỉ số A-Nper bình thường. 

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số Pog-Nper tăng.

• Sai khớp cắn loại II do xương hai hàm: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với các đặc điểm:

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số A-Nperp tăng.

+ Chỉ số Pog-Nper tăng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

• Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng nhất là lý tưởng nhất là tương quan xương loại I, khớp cắn loại I cả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.
• Cải thiện về thẩm mỹ.
• Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

1. Bệnh nhân còn trong thời kỳ tăng trưởng

• Ngăn chặn sự phát triển của xương hàm trên bằng khí cụ Headgear tùy theo các trường hợp :

+  Sử dụng Headgear kéo cao nếu bệnh nhân có khớp cắn hở, kiểu mặt dài.

+ Sử dụng Headgear kéo thấp nếu bệnh nhân có khớp cắn sâu.

+ Sử dụng Headgear kéo phối hợp nếu độ cắn phủ bình thường.

+ Lực kéo Headgear mỗi bên: 350- 450gram. 

+ Thời gian đeo Headgear trong ngày: ít nhất 14 h/ngày.

+ Thời gian điều trị với Headgear: thường khoảng 6 tháng đến 12 tháng.

• Đánh giá lại tương quan xương hai hàm trên phim X quang.
• Tạo lập lại tương quan răng hai hàm:

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Sắp xếp và làm thẳng các răng theo chiều ngang và chiều đứng.

+ Hoàn thiện.

+ Điều trị duy trì.

2. Bệnh nhân đã hết thời kỳ tăng trưởng

• Điều trị bù trừ (ngụy trang)

+  Nhổ răng tạo khoảng 

+  Sắp xếp kéo lùi các răng trước. 

+ Điều chỉnh tương quan răng hai hàm cho tới khi đạt khớp cắn loại I, ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I. 

+ Hoàn thiện.

+ Điều trị duy trì.

• Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên: áp dụng trong các trường hợp nặng không thể điều trị bù trừ bằng nắn chỉnh răng đơn thuần.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Tình trạng khớp cắn loại II do quá phát xương hàm trên thường gây sang chấn các răng trước hai hàm, viêm quanh răng và có thể gây mất răng sớm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.
   • Nếu điều trị đúng phác đồ nói trên thì tiên lượng tốt.
2. Biến chứng
   • Sang chấn các răng trước hai hàm. 
   • Đau khớp thái dương hàm.
   • Rối loạn khớp thái dương hàm.

VI.  PHÒNG BỆNH

• Cần khám, phát hiện và điều trị sớm loại bỏ các thói quen xấu. 
• Điều trị sớm khi bệnh nhân còn trong thời kỳ tăng trưởng. 

 

---

15. SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO KÉM PHÁT TRIỂN  XƯƠNG HÀM DƯỚI

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng sai khớp cắn mà ở tư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, xương hàm dưới lùi phía sau so với cấu trúc nền sọ, xương hàm trên ở vị trí bình thường. 

2. NGUYÊN NHÂN

• Di truyền.
• Do có tiền sử chấn thương xương hàm dưới lúc còn nhỏ gây kém phát triển xương hàm dưới.
• Do một số hội chứng bẩm sinhlàm xương hàm dưới kém phát triển:

+ Pierre-Robin,

+ Treacher Collins…

• Không rõ nguyên nhân.

3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt

• Kiểu mặt lồi khi nhìn nghiêng.
• Cằm lùi sau.
• Rãnh môi cằm thường sâu.

b. Trong miệng

• Ở tư thế cắn trung tâm 

+ Tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan răng nanh loại II một bên hoặc hai bên theo phân loại Angle.

• Trục răng cửa hàm dưới ngả trước nhiều và trồi cao.
• Đường cong spee sâu.
• Độ cắn chìa có thể tăng hoặc bình thường.
• Thường có khớp cắn sâu.
• Có thể có khấp khểnh răng.

1.2. Cận lâm sàng

a. Trên mẫu hàm thạch cao

• Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại II.
• Tương quan răng nanh loại II.
• Các răng cửa hàm dưới ngả trước.
• Đường cong Spee sâu.

b. X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics)   

• Xương hàm dưới lùi so với nền sọ

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Số đo góc ANB tăng.

+ Chỉ số Wits tăng.

+ Chỉ số Pog- NPerp tăng.

+ Số đo góc trục mặt giảm.

• Xương hàm trên ở vị trí bình thường + Số đo góc SNA bình thường.

+ Chỉ số A-NPerp bình thường.

• Môi dưới lùi so với đường thẩm mỹ E.

2. Chẩn đoán phân biệt

• Sai khớp cắn loại II do răng:  Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng (Cephalometrics) với  đặc điểm tương quan xương hai hàm loại I.
• Sai khớp cắn loại II do quá phát xương hàm trên: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng (Cephalometrics) với các đặc điểm:

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Chỉ số A-Nperp tăng.

• Sai khớp cắn loại II do xương hai hàm: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với các đặc điểm:

+ Số đo góc SNA tăng.

+ Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số A-Nperp tăng.

+ Chỉ số Pog-Nper tăng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc 

• Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng nhất là lý tưởng nhất là tương quan xương loại I, khớp cắn loại I cả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.
• Cải thiện về thẩm mỹ.
• Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể

Bệnh nhân đang trong thời kỳ tăng trưởng

               Đưa hàm dưới ra trước bằng khí cụ chức năng tháo lắp hoặc gắn chặt.

• Điều trị với khí cụ chức năng tháo lắp: 

+ Sử dụng khí cụ Monoblock, hoặc khí cụ Twinblock...

+ Thời gian đeo khí cụ chức năng: ít nhất 14 h/ngày.

+ Thời gian điều trị với khí cụ chức năng: thường khoảng một năm, cho tới khi đạt tương quan xương hai hàm loại I trên X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics).

• Điều trị bằng khí cụ chức năng gắn chặt: 

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Sắp xếp và làm thẳng các răng theo chiều đứng (làm phẳng đường cong Spee) và theo chiều ngang.

+ Sử dụng khí cụ chức năng Forsus, hoặc Twinforce... gắn lên dây cung khi đã kết thúc giai đoạn làm đều và xếp thẳng hàng các răng. 

+ Duy trì điều trị với khí cụ chức năng trong thời gian 6-9 tháng sau khi đã đạt được khớp cắn răng nanh loại I.

+ Hoàn thiện.

+ Duy trì kết quả.

1. Bệnh nhân đã hết thời kỳ tăng trưởng
2. Điều trị bù trừ (ngụy trang)

+ Nhổ răng tạo khoảng 

+ Sắp xếp kéo lùi các răng trước. 

+ Điều chỉnh tương quan răng hai hàm cho tới khi đạt khớp cắn loại I, ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I. 

+ Hoàn thiện.

+  Điều trị duy trì.

• Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới: áp dụng trong các trường hợp nặng không thể điều trị bù trừ bằng nắn chỉnh răng đơn thuần.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Tình trạng khớp cắn loại II do quá phát xương hàm trên thường gây sang chấn các răng trước hai hàm, viêm quanh răng và có thể gây mất răng sớm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.
   • Nếu điều trị đúng phác đồ nói trên thì tiên lượng tốt.
2. Biến chứng
   • Sang chấn các răng trước hai hàm. 
   • Đau khớp thái dương hàm.
   • Rối loạn khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

• Cần khám, phát hiện và điều trị sớm loại bỏ các thói quen xấu. 
• Điều trị sớm khi bệnh nhân còn trong thời kỳ tăng trưởng.  -  

 

 

---

16. SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO XƯƠNG  HAI HÀM

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng sai khớp cắn mà ở tư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, tương quan xương hàm trên nhô ra trước và xương hàm dưới lùi phía sau so với cấu trúc nền sọ. 

2. NGUYÊN NHÂN

• Do di truyền.
• Do các thói quen xấu kéo dài không được điều trị ở giai đoạn sớm:

+ Thở miệng.

+ Bú bình…  

• Không rõ nguyên nhân.

3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định 1.1. Lâm sàng

a. Ngoài mặt

• Kiểu mặt lồi khi nhìn nghiêng.
• Góc mũi môi nhọn.
• Cằm lùi sau.

b. Trong miệng 

• Ở tư thế cắn trung tâm:

+ Tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan răng nanh loại II.

• Độ cắn chìa tăng.
• Đường cong spee sâu.
• Có thể có hẹp hàm trên, cắn chéo các răng sau.
• Có thể có cắn hở.
• Có thể có răng chen chúc hoặc có khe thưa tùy từng trường hợp.
• Có thể có cắn sâu phối hợp.

1.2. Cận lâm sàng

1. Mẫu hàm thạch cao

• Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại II.
• Tương quan răng nanh loại II.
• Độ cắn chìa tăng.

b. X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics) 

• Tương quan xương hai hàm loại II :

+ Số đo góc ANB tăng. 

+ Chỉ số Wits tăng. 

• Xương hàm trên nhô ra trước so với nền sọ:

+ Số đo góc SNA tăng. 

+ Chỉ số A-N Perp tăng. 

• Xương hàm dưới lùi sau + Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số Pog- NPerp tăng.

+ Số đo góc trục mặt giảm.

2. Chẩn đoán phân biệt

1. Sai khớp cắn loại II do răng: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm tương quan xương hai hàm là loại I.
2. Sai khớp cắn loại II xương do nguyên nhân hàm trên đơn thuần: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng Cephalometrics với các đặc điểm:

• Xương hàm trên nhô ra trước  + Số đo góc SNA tăng:

+ Chỉ số A-Nper tăng. 

• Xương hàm dưới ở vị trí bình thường + Số đo góc SNB bình thường:

+ Chỉ số Pog-Nper bình thường.

3. Sai khớp cắn loại II xương do nguyên nhân hàm dưới đơn thuần: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng Cephalometrics với các đặc điểm:

• Xương hàm trên ở vị trí bình thường 

+ Số đo góc SNA bình thường. 

+ Chỉ số A-Nper bình thường. 

• Xương hàm dưới ở vị trí bình thường + Số đo góc SNB giảm.

+ Chỉ số Pog-Nper tăng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng nhất là lý tưởng nhất là tương quan xương loại I khớp cắn loại I cả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.
   • Cải thiện về thẩm mỹ.
   • Đảm bảo độ ổn định.
2. Điều trị cụ thể

2.1 Bệnh nhân còn trong thời kỳ tăng trưởng

 Tạo lập lại tương quan xương bằng cách phối hợp điều trị ngăn chặn sự tăng trưởng của xương hàm trên và kích thích sự tăng trưởng của xương hàm dưới.

1. Ngăn chặn sự phát triển của xương hàm trên bằng khí cụ Headgear tùy theo các trường hợp 
   • Sử dụng Headgear kéo cao nếu bệnh nhân có khớp cắn hở, kiểu mặt dài.
   • Sử dụng Headgear kéo thấp nếu bệnh nhân có khớp cắn sâu.
   • Sử dụng Headgear kéo phối hợp nếu độ cắn phủ bình thường.
   • Lực kéo Headgear mỗi bên: 350- 450gram. 
   • Thời gian đeo Headgear trong ngày: ít nhất 14 h/ngày.
   • Thời gian điều trị với Headgear: thường khoảng 6 tháng đến 12 tháng.
2. Đưa hàm dưới ra trước bằng khí cụ chức năng tháo lắp hoặc gắn chặt
   • Điều trị với khí cụ chức năng tháo lắp 

+ Sử dụng khí cụ Monoblock, hoặc khí cụ Twinblock...

+ Thời gian đeo khí cụ chức năng: ít nhất 14 h/ngày.

+ Thời gian điều trị với khí cụ chức năng: thường khoảng một năm, cho tới khi đạt tương quan xương hai hàm loại I trên X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics).

• Điều trị bằng khí cụ chức năng gắn chặt

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Sắp xếp và làm thẳng các răng theo chiều đứng (làm phẳng đường cong Spee) và theo chiều ngang.

+ Sử dụng khí cụ chức năng Forsus, hoặc Twinforce... gắn lên dây cung khi đã kết thúc giai đoạn làm đều và xếp thẳng hàng các răng. 

+ Duy trì điều trị với khí cụ chức năng trong thời gian 6-9 tháng sau khi đã đạt được khớp cắn răng hàm lớn thứ nhất loại I.

3. Đánh giá lại tương quan xương hai hàm trên phim X quang.
4. Hoàn thiện.
5. Duy trì kết quả.

2.2. Bệnh nhân đã qua thời kỳ tăng trưởng

• Điều trị bù trừ bằng nhổ răng

+ Nhổ hai răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên, trong một số trường hợp có thể nhổ thêm hai răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới.

+   Gắn mắc cài hai hàm

+  Tùy từng trường hợp chọn loại neo chặn phù hợp. 

+  Sắp xếp và làm thẳng các răng theo chiều ngang và chiều đứng.

+  Đóng khoảng nhổ răng. Trong một số trường hợp cần tăng cường neo chặn.

+  Hoàn thiện.

+  Điều trị duy trì.

• Phẫu thuật chỉnh hình xương hai hàm: áp dụng trong các trường hợp nặng không thể điều trị bù trừ bằng nắn chỉnh răng đơn thuần.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Tình trạng khớp cắn loại II do quá phát xương hàm trên thường gây sang chấn các răng trước hai hàm, viêm quanh răng và có thể gây mất răng sớm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.
   • Nếu điều trị đúng phác đồ nói trên thì tiên lượng tốt.
2. Biến chứng
   • Sang chấn các răng trước hai hàm. 
   • Đau khớp thái dương hàm.
   • Rối loạn khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

• Cần khám, phát hiện và điều trị sớm loại bỏ các thói quen xấu. 
• Điều trị sớm khi bệnh nhân còn trong thời kỳ tăng trưởng.   

 

 

 

---

17. SAI KHỚP CẮN LOẠI II TIỂU LOẠI I DO RĂNG

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng sai khớp cắn mà ở tư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, và các răng trước hàm trên ngả trước nhưng tương quan xương hai hàm bình thường.

2. NGUYÊN NHÂN
   • Di truyền.
   • Chế độ ăn: thường xuyên sử dụng thức ăn mềm.
   • Thói quen xấu + Thở miệng.

+ Đẩy lưỡi khi nuốt.

+ Bú bình kéo dài trên hai năm.

+ Mút môi dưới...

• Mất răng sữa sớm, đặc biệt là các răng hàm nhỏ thứ hai sữa.
• Một số trường hợp không xác định được nguyên nhân. 

3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

1.1 Lâm sàng

a. Ngoài mặt: Bệnh nhân có kiểu mặt lồi khi nhìn nghiêng, góc mũi môi nhọn. b. Trong miệng

• Ở tư thế cắn trung tâm

+ Tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan các răng trước hai hàm: các răng trước hàm trên ngả trước, tương quan răng nanh loại II. 

• Độ cắn chìa: có thể tăng.
• Có thể có cắn sâu, hoặc có thể có cắn hở.
• Có thể có răng chen chúc.
• Cung răng trên: có thể bình thường hoặc hẹp.
• Đường cong Spee sâu.

1.2 Cận lâm sàng

1. Mẫu hàm thạch cao
   • Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại II.
   • Tương quan răng nanh loại II.
   • Các răng cửa hàm trên ngả trước.
   • Đường cong Spee sâu.
2. X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics)
   • Tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới loại I theo chiều trước sau. 
   • Các chỉ số về răng

+ Góc giữa trục của răng cửa hàm trên với mặt phẳng SN tăng.

+ Góc răng cửa hàm trên với mặt phẳng hàm trên tăng.

• Môi trên nhô ra trước so với đường thẩm mỹ E.

2. Chẩn đoán phân biệt

• Sai khớp cắn loại II tiểu loại I do xương: Phân biệt phải dựa vào phim X quang sọ nghiêng với các đặc điểm:

+  Góc ANB tăng cao.

+  Chỉ số Wits tăng cao.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Tạo lập lại tương quan hai hàm ở khớp cắn loại I, ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.
   • Cải thiện về thẩm mỹ.
   • Đảm bảo độ ổn định.
2. Điều trị cụ thể
   • Loại bỏ thói quen xấu nếu có.
   • Nhổ răng: trong trường hợp cần khoảng để dịch chuyển về khớp cắn loại I thì thường phải nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên và răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới.
   • Sử dụng khí cụ gắn chặt + Gắn mắc cài hai hàm. + Sắp xếp và làm thẳng các răng theo chiều ngang và chiều đứng

+ Đóng khoảng nhổ răng. Trong một số trường hợp cần neo chặn.

+ Hoàn thiện.

• Điều trị duy trì.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

               Điều trị đúng phác đồ nói trên thì tiên lượng tốt.

2. Biến chứng
   • Sang chấn vùng quanh răng các răng cửa hàm trên, gây mất răng, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng.
   • Đau khớp thái dương hàm, gây ra các bệnh về khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

• Cần khám, phát hiện và điều trị sớm để loại bỏ các thói quen xấu gây ra sai khớp cắn loại II tiểu loại I do răng.
• Chế độ ăn phong phú có nhiều chất xơ và chất cứng.
• Phòng chống mất răng sữa sớm nhất là răng hàm sữa thứ hai.
• Trường hợp mất răng hàm sữa sớm cần giữ khoảng bằng khí cụ thích hợp.

 

 

---

18. SAI KHỚP CẮN LOẠI II TIỂU LOẠI II DO RĂNG

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng sai khớp cắn mà ở tư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, độ cắn chìa bình thường,  tương quan xương hai hàm bình thường nhưng độ cắn phủ tăng.

2. NGUYÊN NHÂN
   • Di truyền.
   • Một số trường hợp không xác định được nguyên nhân.  
3. CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

1.1. Lâm sàng

1. Ngoài mặt: Bệnh nhân thường có kiểu mặt thẳng khi nhìn nghiêng.
2. Trong miệng
   • Ở tư thế cắn trung tâm 

+ Tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

+ Tương quan các răng trước hai hàm: tương quan răng nanh loại II, các răng cửa có hình ảnh đặc trưng của khớp cắn nắp hộp với các răng cửa hàm trên ngả lưỡi hoặc hai răng cửa giữa ngả lưỡi và hai răng cửa bên ngả môi. 

• Độ cắn chìa bình thường.
• Độ cắn phủ tăng, mức độ tăng cao tùy từng trường hợp.
• Đường cong spee tăng cao.
• Có thể có khấp khểnh răng
• Có thể có cắn chéo các răng sau một bên hoặc cả hai bên.
• Cung răng hàm trên có thể bình thường hoặc hẹp.

1.2. Cận lâm sàng

1. Mẫu hàm thạch cao
   • Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại II.
   • Tương quan răng nanh loại II.
   • Các răng cửa hàm trên ngả trong hoặc hai răng cửa giữa ngả trong và hai răng cửa bên ngả ngoài.
   • Đường cong Spee sâu.
2. X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics) 
   • Tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới loại I theo chiều trước sau. 
   • Các chỉ số về răng:

+ Trục của  răng cửa hàm trên ngả lưỡi. 

+ Góc răng cửa hàm trên với mặt phẳng SN thấp.

+ Góc răng cửa hàm trên với mặt phẳng hàm trên thấp. 

+ Góc liên răng cửa tăng.

• Chỉ số phần mềm: Góc mũi môi bình thường.

2. Chẩn đoán phân biệt

 Sai khớp cắn loại II tiểu loại II do xương: Phân biệt phải dựa vào phim X quang sọ nghiêng với các đặc điểm:

• Số đo góc ANB tăng.
• Chỉ số Wits tăng.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng nhất là khớp cắn loại I cả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.
   • Cải thiện về thẩm mỹ.
   • Đảm bảo độ ổn định.
2. Điều trị cụ thể
   • Nghiên cứu mẫu hàm và lên kế hoạch điều trị.
   • Nhổ răng nếu có chỉ định.
   • Gắn mắc cài cố định hai hàm.
   • Nâng khớp cắn nếu có chỉ định.
   • Sắp xếp và làm thẳng các răng theo chiều ngang và chiều đứng.
   • Đóng khoảng nhổ răng. Trong một số trường hợp cần tăng cường neo chặn.
   • Hoàn thiện.
   • Điều trị duy trì.
   • Kết thúc điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Tình trạng khớp cắn loại II tiểu loại 2 do răng thường gây sang chấn các răng trước hai hàm, viêm quanh răng và có thể gây mất răng sớm, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.
   • Nếu điều trị đúng phác đồ nói trên thì tiên lượng tốt.
2. Biến chứng
   • Sang chấn các răng trước hai hàm. 
   • Đau khớp thái dương hàm.
   • Rối loạn khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

               Cần khám định kỳ, phát hiện và điều trị sớm. 

---

19. GIẢ KHỚP CẮN LOẠI III

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng sai khớp cắn mà để đạt được sự lồng múi tối đa thì hàm dưới phải trượt ra phía  trước dẫn đến tương quan hai hàm là khớp cắn loại III, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

2. NGUYÊN NHÂN
   • Điểm chạm khớp sớm mà gây trượt hàm dưới ra trước khi cắn.
   • Thói quen xấu: đưa hàm dưới ra trước khi cắn.
3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định 1.1.Lâm sàng

a. Ngoài mặt

• Nhìn mặt nghiêng: kiểu mặt thẳng, hoặc lõm.
• Tầng mặt dưới: chiều cao tầng mặt dưới có thể bình thường hoặc giảm. b. Trong miệng
• Ở vị trí khớp cắn lồng múi tối đa

+ Tương quan răng hàm lớn thứ nhất và răng nanh: Tương  quan loại III  + Độ cắn chìa đảo ngược: có giá trị âm.

+ Có biểu hiện cắn chéo: Có thể thấy ở vùng răng cửa hoặc thấy ở một bên cả vùng răng cửa và răng hàm.

• Ở vị trí tương quan tâm: Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại I.
• Khi hàm dưới chuyển động đóng: 

+ Hàm dưới có thể đổi hướng ra trước hoặc sang bên khi gặp điểm chạm sớm, 

+ Hàm dưới có thể đưa về được tương quan bình thường nhưng do thói quen đưa ra trước tạo ra tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại III.

1.2.Cận lâm sàng

1. Mẫu hàm thạch cao

 Khi răng hai hàm đạt lồng múi tối đa: Tương quan loại III ở răng hàm lớn thứ nhất và răng nanh. 

2. X quang: Phim Cephalometrics 
   • Tương quan xương hai hàm: thường là loại I. 
   • Số đo góc ANB: có giá trị âm
   • Răng cửa trên ngả lưỡi
   • Răng cửa dưới ngả môi

2. Chẩn đoán phân biệt  

1. Khớp cắn loại III do xương: Phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
   • Lâm sàng 

+ Ở tương quan tâm là khớp cắn loại III.

+ Không có điểm chạm sớm gây trượt hàm dưới ra trước.

+ Không có biểu hiện trượt hàm dưới ra trước.

• X quang: Tương quan xương hai hàm loại III.

2. Khớp cắn ngược do răng
   • Các chỉ số về xương bình thường
   • Chỉ có biểu hiện khớp cắn ngược vùng răng cửa
   • Không có điểm chạm sớm hoặc trượt hàm dưới ra trước

IV. ĐIỀU TRỊ 

1.Nguyên tắc:

• - Tạo lập lại tương quan hai hàm, lý tưởng nhất là tương quan xương loại I và khớp cắn loại I cả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.
• Cải thiện về thẩm mỹ.
• Đảm bảo độ ổn định.

2. Điều trị cụ thể. 

1. Loại bỏ điểm chạm sớm
   • Xác định các điểm chạm sớm gây trượt hàm dưới 

+  Lấy mẫu hai hàm, 

+  Vào càng nhai

+  Xác định, đánh dấu điểm chạm sớm

• Mài chỉnh các điểm chạm sớm đã xác định. 

2. Loại bỏ thói quen xấu làm trượt hàm dưới ra trước 
   • Hướng dẫn bệnh nhân tư thế đúng khi đóng hàm dưới.
   • Trong một số trường hợp phải sử dụng khí cụ.

c.Thiết lập lại tương quan răng khớp cắn loại I - Gắn mắc cài hai hàm.

• Sắp xếp và làm thẳng các răng theo chiều ngang và chiều đứng
• Có thể kết hợp với chun kéo loại III
• Nâng khớp cắn để điều chỉnh khớp cắn chéo phía trước
• Có thể sử dụng khí cụ nong hàm nếu hẹp hàm trên: khí cụ Quad Helix , khí cụ có ốc nong nhanh…. d. Hoàn thiện 

e. Duy trì kết quả điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

• Sai khớp cắn giả loại III nếu không được điều trị sớm thì tình trạng sai khớp cắn nặng lên và dẫn đến sai khớp cắn loại III.
• Nếu điều trị đúng phác đồ trên thì sẽ có kết quả tốt.

2. Biến chứng

• Gây cắn chéo thực sự vùng răng phía sau.
• Sang chấn răng và mô quanh răng
• Đau khớp thái dương hàm.
• Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

 Khám răng miệng định kỳ để phát hiện và điều trị thói quen xấu gây lệch lạc răng, phát hiện sớm các bất thường về khớp cắn và điều trị kịp thời.

 

 

---

20. KHỚP CẮN HỞ

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng các răng đối diện trên cung răng không có độ cắn trùm lên nhau theo mặt phẳng đứng khi hai hàm ở tư thế khớp cắn trung tâm, khớp cắn hở có thể xảy ra ở phía trước hoặc phía sau hoặc phối hợp.

2. NGUYÊN NHÂN

1. Loại cắn hở do răng
   • Do thói quen xấu bất lợi cho hàm răng

+ Thói quen mút ngón tay kéo dài: Trẻ em có thói quen mút tay kéo dài sau 4 tuổi.

+ Thói quen đẩy lưỡi: Khi lưỡi đặt ở vị trí ra trước và giữa các răng cửa trên và răng cửa dưới thường xuyên sẽ gây ra khớp cắn hở.

• Do các bệnh gây trở ngại đường thở qua mũi:

+ Thở miệng do viêm amiđan.

+ Thở miệng do VA.

+ Thở miệng do thói quen và do các bệnh lý khác …

• Cản trở mọc răng: Do cứng khớp, răng không mọc đủ chiều cao thân răng.

2. Loại cắn hở do xương hàm
   • Sự phát triển bất thường của xương hàm trên.
   • Sự phát triển bất thường của xương hàm dưới.
   • Sự phát triển bất thường của cả xương hàm trên và xương hàm dưới.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định 1.1. Khớp cắn hở do răng

a. Hỏi bệnh

Có thói quen xấu như tật đẩy lưỡi, mút ngón tay, thở miệng… b. Lâm sàng

• Ngoài mặt: không có triệu chứng đặc trưng.
• Trong miệng:

+ Có biểu hiện các răng đối diện không tiếp xúc nhau theo chiều đứng ở tư thế cắn trung tâm:

+ Có thể có thể có cắn hở ở một hoặc nhiều răng ở vùng các răng trước nhưng các răng sau có tiếp xúc. 

+ Có thể có biểu hiện cắn hở ở vùng các răng phía sau, nhưng các răng trước có tiếp xúc. 

+ Có thể có biểu hiện cắn hở cục bộ ở cả vùng răng trước và răng sau.

+ Răng cửa trên có thể ngả trước.  

+ Có thể có hẹp cung răng trên. 

+ Có thể răng chưa mọc hết chiều cao thân răng. 

c. Cận lâm sàng

• Mẫu hàm thạch cao

+ Không có sự tiếp xúc của các răng đối diện tại vùng răng có khớp cắn hở.

+ Có thể giảm chiều rộng cung răng hàm trên trong trường hợp kém phát triển cung răng trên do thói quen đẩy lưỡi.

• X quang

+ Phim sọ nghiêng (Cephalometrics): có hình ảnh cắn hở, góc xương hàm dưới bình thường.

+ Phim toàn cảnh: có thể thấy hình ảnh răng bị cứng khớp không mọc hết chiều cao thân răng.

1.2. Khớp cắn hở do xương hàm 1.2.1. Lâm sàng

1. Ngoài mặt
   • Kiểu mặt dài.
   • Tầng mặt dưới: tăng.
2. Trong miệng
   • Có cắn hở

+   Cắn hở ở vùng răng phía trước, hoặc

+   Cắn hở ở vùng răng sau, hoặc +   Cắn hở ở cả vùng răng trước và sau. 

• Cung răng trên: thường có biểu hiện hẹp.

1.2.2. Cận lâm sàng

• Mẫu hàm thạch cao

+ Không có sự tiếp xúc của các răng đối diện tại vùng răng có khớp cắn hở.

+ Thường giảm chiều rộng cung răng hàm trên.

• Phim sọ nghiêng (Cephalometrics)

+ Góc mặt phẳng hàm dưới ( GoGn-SN): lớn.

+ Góc ANB: có thể tăng (trường hợp tương quan xương hàm loại II) hoặc giảm (trường hợp tương quan xương hàm loại III).

2. Chẩn đoán phân biệt

 Khớp cắn hở có các biểu hiện trên lâm sàng và X quang rõ rệt, vì vậy không cần chẩn đoán phân biệt.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Đóng khớp cắn hở, tạo tương quan hai hàm tối ưu.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Khớp cắn hở do răng

1. Giai đoạn sớm của răng hỗn hợp, từ 6-8 tuổi
   • Loại bỏ thói quen xấu

+ Loại bỏ thói quen mút ngón tay: Quấn băng dính chống thấm nước vào ngón tay, hoặc dùng khí cụ chống mút ngón tay.

+ Loại bỏ thói quen đẩy lưỡi: dùng khí cụ rào chặn lưỡi, hoặc hướng dẫn trẻ tập lưỡi.

+ Loại bỏ thói quen thở miệng: Điều trị các bệnh lý liên quan gây trở ngại thở đường mũi, hoặc phối hợp dùng khí cụ chống thở miệng. 

2. Giai đoạn muộn của răng hỗn hợp (sau 8 tuổi) và giai đoạn răng vĩnh viễn - Điều trị loại bỏ thói quen xấu như giai đoạn sớm.
   • Kết hợp điều trị với khí cụ gắn chặt +  Gắn mắc cài hai hàm.

+  Đặt dây cung thích hợp.

+  Sử dụng chun liên hàm theo chiều đứng đóng cắn hở.

+  Có thể phối hợp làm trồi và làm lún các răng.

• Làm chụp thân răng bị cứng khớp cho đạt được khớp cắn bình thường nếu cắn hở do răng cứng khớp. 

2.2. Khớp cắn hở do xương hàm

a. Bệnh nhân đang trong thời kỳ tăng trưởng

• Sử dụng khí cụ có máng cắn phía sau tạo lực tác động làm lún các răng sau, làm cho xương hàm dưới xoay ra trước và lên trên làm đóng cắn hở, đồng thời hạn chế sự phát triển của xương hàm theo chiều đứng.
• Sử dụng khí cụ Headgear kéo cao làm lún các răng hàm hàm trên, làm cho xương hàm dưới xoay ra trước và lên trên đóng cắn hở. b. Bệnh nhân trưởng thành
•  Khi bệnh nhân đã ở tuổi trưởng thành, thì tùy mức độ cắn hở do xương mà có thể áp dụng phương pháp điều trị khác nhau.
• Mức độ nhẹ hoặc trung bình có thể bù trừ được

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+  Đặt dây cung thích hợp.

+  Sử dụng chun liên hàm theo chiều đứng đóng cắn hở.

+  Sử dụng vít neo chặn làm lún và làm trồi các răng.

• Mức độ nặng không thể bù trừ được

+   Gắn mắc cài hai hàm.

+   Đặt dây cung thích hợp.

+   Sắp xếp lại các răng để chuẩn bị cho phẫu thuật.

+   Phẫu thuật chỉnh hình có thể xương hàm trên hoặc xương hàm dưới hoặc cả hai để đóng cắn hở.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Cắn hở do răng: nếu điều trị đúng phác đồ trên thì sẽ có kết quả tốt. Nếu không điều trị kịp thời thì có thể chuyển thể thành cắn hở do xương và điều trị phức tạp hơn.
   • Cắn hở do xương: điều trị phức tạp hơn. Tuy vậy, thực hiện đúng phác đồ trên thì đa số các trường hợp có kết quả tốt, nhưng vẫn có một tỷ lệ tái phát.
2. Biến chứng
   • Mòn răng, tiêu xương ổ răng, viêm quanh răng, sâu răng…
   •  Đau khớp thái dương hàm.
   • Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

• Khám răng miệng định kỳ để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

 

---

21. CẮN CHÉO

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Cắn chéo là tương quan bất thường của một hoặc nhiều răng với một hoặc nhiều răng của cung răng đối theo hướng má - lưỡi hoặc môi - lưỡi.

2. NGUYÊN NHÂN  

1. Cắn chéo phía trước
   1. Do răng
      • Chấn thương răng sữa gây lệch lạc mầm răng vĩnh viễn về phía lưỡi.
      • Lưu giữ răng sữa lâu, răng thay thế sẽ mọc về phía vòm miệng.
      • Răng thừa.
      • Thói quen cắn môi trên.
      • Bệnh nhân khe hở môi đã phẫu thuật.
      • Không đủ chiều dài cung răng.
   2. Do xương
      • Di truyền.
      • Kém phát triển phía trước của xương hàm trên.
      • Tăng trưởng xương hàm dưới quá mức.
      • Kết hợp kém phát triển phía trước của xương hàm trên và tăng trưởng quá mức của xương hàm dưới.
   3. Do chức năng
      • Giả sai khớp cắn loại III.
      • Thói quen đưa hàm dưới ra trước để lồng múi tối đa dẫn tới cắn chéo phía trước.
2. Cắn chéo phía sau
   1. Do răng
      • Do răng sữa tồn tại lâu trên cung hàm.
      • Mút ngón tay kéo dài.
      • Khe hở môi - vòm miệng.
   2. Do xương
      • Di truyền.
      • Kém phát triển phía bên của xương hàm trên (a).
      • Quá phát triển phía bên của xương hàm dưới (b).
      • Kết hợp a+b.
   3. Do chức năng - Cắn chéo một bên. 
      • Do cản trở của khớp cắn.
      • Lệch hàm dưới trong chu trình chuyển động đóng hàm.

III. CHẨN ĐOÁN 

1. Chẩn đoán xác định

        Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Có thể gặp cắn chéo phía trước hoặc cắn chéo phía sau hoặc phối hợp.

1.1. Cắn chéo phía trước 1.1.1. Lâm sàng

1. Ngoài mặt
   • Nhìn mặt nghiêng: có thể bình thường, hoặc thẳng, hoặc lõm ở tầng mặt giữa.
   • Tầng mặt dưới: có thể có tỷ lệ bình thường hoặc giảm so với các tầng mặt khác.
   • Có thể có đường sẹo khe hở môi đã phẫu thuật.
2. Trong miệng
   • Ở vị trí cắn trung tâm, tương quan tâm

+ Hoặc tương quan loại I răng hàm lớn thứ nhất và răng nanh. Một hoặc một số răng có độ cắn chìa đảo ngược hoặc có giá trị bằng 0 trong mối tương quan hướng môi - lưỡi giữa các răng phía trước cuả  hàm trên và hàm dưới.

+ Hoặc tương quan loại III răng hàm lớn thứ nhất và răng nanh. Một hoặc một số răng có độ cắn chìa đảo ngược  trong mối tương quan hướng môi- lưỡi giữa các răng phía trước cuả  hàm trên và hàm dưới.

+ Có thể có răng thừa vùng răng cửa hàm trên, có thể có răng cửa sữa khi đã tới tuổi thay, răng cửa hàm trên có thể mọc về phía vòm miệng.

1.1.2. Cận lâm sàng

1. Mẫu hàm thạch cao

 Chu vi cung hàm trên giảm.

2. X quang
   • Phim Cephalometrics: tương quan xương hai hàm loại I hoặc loại III. Đo các góc trên phim:

+ Góc SNA, SNB, ANB: có thể có giá trị bình thường, hoặc góc SNA có giá trị nhỏ hơn giá trị bình thường và góc SNB có giá trị bình thường, hoặc góc SNB có giá trị lớn hơn giá trị bình thường. 

+ Góc ANB: có giá trị âm

+ Góc răng cửa hàm trên với mặt phẳng khẩu cái: có giá trị bình thường hoặc nhỏ hơn bình thường hoặc lớn hơn bình thường.

• Phim toàn cảnh 

+ Có thể có hình ảnh răng lệch lạc , thiếu chỗ cho răng cửa hàm trên 

+ Có thể thấy hình ảnh răng thừa vùng răng cửa hàm trên. 1.2. Cắn chéo phía sau

a. Lâm sàng

• Ngoài mặt

+ Nhìn mặt nghiêng: có thể bình thường, hoặc thẳng, hoặc lõm ở tầng mặt giữa.

+ Tầng mặt dưới: có thể có tỷ lệ bình thường hoặc giảm so với các tầng mặt khác.

+ Có thể có đường sẹo khe hở môi đã phẫu thuật.

• Trong miệng

+ Ở vị trí cắn trung tâm, tương quan tâm

+ Tương quan loại I, loại II hoặc loại III răng hàm lớn thứ nhất và răng nanh.

+ Cắn chéo: có thể thấy ở một răng, một số răng, một nhóm răng, có thể thấy ở một bên hoặc cả hai bên của cung răng.

+ Cắn chéo phía sau đơn giản: Múi ngoài của răng sau hàm trên cắn khít về phía lưỡi so với múi ngoài của răng sau hàm dưới.

+ Cắn chéo phía má hàm trên: hoàn toàn không cắn khít (cắn kéo).

+ Cắn chéo phía vòm miệng hàm trên: hoàn toàn không cắn khít.

+ Có thể có răng hàm sữa khi đã tới tuổi thay.

+ Răng hàm vĩnh viễn có thể mọc về phía vòm miệng hoặc phía má.

b.Cận lâm sàng

• Mẫu hàm thạch cao.

+ Hình dạng cung răng: hình chữ A hoặc hình ô mê ga thắt hẹp hai bên.

+ Cung hàm: có thể cân xứng hoặc không cân xứng.

+ Kích thước rộng cung hàm: giảm.

+ Tương quan hai hàm: Mất tương quan bình thường múi - hố chiều má - lưỡi của các răng sau.

+ Mất cân xứng kích thước hai hàm.

• X quang, phim Cephalometrics: tương quan xương hai hàm loại I hoặc loại III. Đo các góc trên phim:

+ Góc SNA, SNB, ANB: có thể có giá trị bình thường, hoặc góc SNA có giá trị nhỏ hơn giá trị bình thường và góc SNB có giá trị bình thường , hoặc góc SNB có giá trị lớn hơn giá trị bình thường. 

+ Góc ANB: có giá trị âm trong trường hợp tương quan xương loại III.

+ Góc răng cửa hàm trên với mặt phẳng khẩu cái: có giá trị bình thường hoặc nhỏ hơn bình thường hoặc lớn hơn bình thường.

+ Độ cắn chìa: có giá trị 0 hoặc âm hoặc bình thường.

2. Chẩn đoán thể lâm sàng: có 3 thể cắn chéo là cắn chéo do răng, cắn chéo do xương và cắn chéo do trượt chức năng. a. Cắn chéo do răng

• Các chỉ số về xương bình thường.
• Chỉ có các biểu hiện bất thường về răng.

b. Cắn chéo do xương 

• X quang: Tương quan xương hai hàm loại III, có thể có biểu hiện:

+ Kém phát triển xương hàm trên, xương hàm dưới bình thường.

+ Xương hàm trên bình thường, xương hàm dưới phát triển quá mức.

+ Cả hai hàm bất thường.

• Trên mẫu thạch cao: có hẹp cung hàm trên so với hàm dưới hoặc ngược lại.

3. Chẩn đoán phân biệt

 Tình trạng cắn chéo luôn có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rõ rệt, vì vậy không cần chẩn đoán phân biệt với các rối loạn khớp cắn khác.

IV. ĐIỀU TRỊ 

1.Nguyên tắc

 Tạo lập lại các mối tương quan răng –răng , răng- xương, xương- xương, mô cứng-  mô mềm theo khớp cắn đúng, đảm bảo sự ổn định và sinh lý của các mối tương quan trên.

2. Điều trị cụ thể

1. Giai đoạn hàm răng sữa: Loại bỏ nguyên nhân gây nên cắn chéo.
   • Loại bỏ điểm chạm sớm
   • Đeo khí cụ loại bỏ thói quen xấu
   • Nhổ răng thừa…
2. Giai đoạn hàm răng hỗn hợp

              Can thiệp nắn chỉnh răng bằng một hoặc phối hợp các phương pháp dưới đây:

+ Dùng cây đè lưỡi điều trị cắn chéo một răng.

+ Dùng mặt phẳng nghiêng răng cửa hàm dưới. 

+ Dùng cánh tay đẩy đàn hồi.

+ Dùng khí cụ có ốc nong.

+ Dùng khí cụ face mask với ốc nong nhanh.

+ Dùng khí cụ chụp cằm (Chin cup).

+ Dùng khí cụ frankel III…

3. Giai đoạn hàm răng vĩnh viễn

                  Can thiệp nắn chỉnh răng bằng một hoặc phối hợp các phương pháp dưới đây:

+ Khí cụ có ốc nong.

+ Dùng khí cụ gắn chặt với chun cắn chéo.

+ Khí cụ Quad-helix…

+ Khi đến tuổi trưởng thành: có thể phối hợp với phẫu thuật trong các trường hợp cắn chéo do xương.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

• Nếu điều trị đúng phác đồ trên thì sẽ có kết quả tốt.
• Nếu không điều trị thì có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng.

2. Biến chứng

• Gây ra các tổn thương ở răng và quanh răng như mòn răng, tiêu xương ổ răng, viêm quanh răng, sâu răng…
• Đau khớp thái dương hàm.
• Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám răng miệng định kỳ để phát hiện các lệch lạc sớm và điều trị kịp thời.

 

 

 

 

---

22. SAI KHỚP CẮN LOẠI III DO KÉM PHÁT TRIỂN  XƯƠNG HÀM TRÊN 

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng sai khớp cắn mà ở tư thế cắn trung tâm, múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, xương hàm trên lùi phía sau so với cấu trúc nền sọ, xương hàm dưới ở vị trí bình thường.

2. NGUYÊN NHÂN  
   • Di truyền: Xương hàm trên kém phát triển.
   • Dị tật bẩm sinh khe hở môi - vòm miệng làm kém phát triển xương hàm trên.
   • Một số bệnh gây cốt hóa sớm xương hàm trên: hội chứng Crouzon…
3. CHẨN ĐOÁN 

1. Chẩn đoán xác định

1.1.Lâm sàng

1. Ngoài mặt: Bệnh nhân có kiểu mặt lõm.
2. Trong miệng
   • Toàn bộ cung răng trên lùi ra phía sau so với hàm dưới.
   • Các răng trước 

+ Có khớp cắn ngược.

+ Răng cửa trên ngả về phía môi

+ Răng cửa dưới ngả lưỡi.

• Tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai hàm: loại III.
• Tương quan răng nanh hai hàm: loại III.
• Có thể có cắn chéo vùng răng sau.
• Có thể có cắn hở.
• Có thể có các lệch lạc răng khác.

1.2.Cận lâm sàng

1. Mẫu hàm thạch cao
   • Tương quan răng hàm lớn thứ nhất và răng nanh: loại III.
   • Độ cắn chìa âm.
2. X quang
   • Phim sọ nghiêng (Cephalometrics)

+ Tương quan xương hai hàm loại III. 

+ Số đo góc SNA: nhỏ hơn giá trị bình thường.

+ Số đo góc SNB có giá trị bình thường.

+ Số đo góc ANB: có giá trị âm.

+ Chỉ số Wits: giảm.

+ Chỉ số A-Nperp: giảm.

+ Chỉ số Pog-Nperp: bình thường.

+ Số đo góc răng cửa hàm trên với mặt phẳng khẩu cái: có giá trị lớn hơn bình thường.

+ Số đo góc răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới: nhỏ hơn giá trị bình thường.

2.Chẩn đoán phân biệt

1. Sai khớp cắn loại III quá phát xương hàm dưới: phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng và X quang.
   • Lâm sàng

+ Hàm trên: bình thường.

+ Hàm dưới: nhô quá mức. - X quang: phim Cephalometrics

+ Số đo góc SNA bình thường.

+ Chỉ số A-Nperp bình thường.

+ Số đo góc SNB tăng.

+ Chỉ số Pog-Nperp tăng.

2. Sai khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát xương hàm dưới: phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng và X quang.
   • Lâm sàng

+ Hàm trên: lùi.

+ Hàm dưới: nhô quá mức. - X quang: phim Cephalometrics + Số đo góc SNA giảm.

+ Chỉ số A-Nperp giảm.

+ Số đo góc SNB tăng.

+ Chỉ số Pog-Nperp tăng.

VI. ĐIỀU TRỊ 

1.Nguyên tắc - Tạo lập lại tương quan hai hàm, lý tưởng nhất là tương quan xương loại I và khớp cắn loại I cả răng hàm lớn và răng nanh, nếu không thì ít nhất phải đạt được tương quan răng nanh loại I.

• Cải thiện về thẩm mỹ.
• Đảm bảo độ ổn định.

2.Điều trị cụ thể

1. Bệnh nhân đang trong thời kỳ tăng trưởng

  Can thiệp kích thích tăng trưởng xương hàm trên ra trước bằng  khí cụ Face mask:

• Khí cụ ngoài mặt tựa vào trán và cằm để kéo và kích thích xương hàm trên tăng trưởng ra trước.
• Lực kéo là 300-500g mỗi bên.
• Phối hợp dùng ốc nong để nong rộng hàm nếu có hẹp hàm trên.
• Thời gian đeo: khoảng 14 giờ /ngày và kéo dài từ 6 tháng đến 12 tháng.

2. Bệnh nhân hết thời kỳ tăng trưởng
   • Can thiệp nắn chỉnh răng bù trừ bằng khí cụ gắn chặt

+ Có thể nhổ bớt răng: thường nhổ răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới.

+ Gắn mắc cài hai hàm.

+ Đi dây cung thích hợp.

+ Dịch chuyển các răng để có được tương quan hai hàm ở mức tối ưu. Có thể  phối hợp sử dụng chun liên hàm loại III.

• Can thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương: Trong các trường hợp kém phát triển xương hàm trên nặng không thể điều trị bù trừ bằng nắn chỉnh răng đơn thuần được thì phải kết hợp chỉnh hình xương hàm trên.
• Hoàn thiện.
• Duy trì kết quả điều trị.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

• Sai khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên là loại sai khớp cắn nặng, ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ. 
• Nếu điều trị kịp thời và đúng phác đồ trên thì sẽ có kết quả tốt. 

2. Biến chứng 

• Sang chấn răng và mô quanh răng. 
• Đau khớp thái dương hàm.
• Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

 Khám răng miệng định kỳ để phát hiện các lệch lạc sớm,theo dõi sự tăng trưởng của xương và điều trị kịp thời.

 

---

23. KHE HỞ MÔI

 

1. ĐỊNH NGHĨA

        Khe hở môi là khuyết tật bẩm sinh, làm tách rời cấu trúc môi bao gồm da, cơ vòng môi, niêm mạc môi từ làn môi đỏ đến nền mũi. Có thể ở một bên hoặc cả hai bên. 

2. NGUYÊN NHÂN 
   • Nguyên nhân ngoại lai: các yếu tố tác động xảy ra trong quá trình hình thành và phát triển trong giai đoạn đầu của thời kỳ bào thai:

+ Vật lý: phóng xạ, tia X, nhiệt học, cơ học...

+ Hóa học: thuốc trừ sâu, dioxin, chì, carbon...

+ Sinh học: virus, xoắn khuẩn, các loại vi khuẩn khác...

+ Thần kinh: stress tâm lý.

• Nguyên nhân nội tại + Di truyền.

+ Khiếm khuyết nhiễm sắc thể.

+ Ảnh hưởng của tuổi và nòi giống.

3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán có khe hở môi

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng

• Cơ năng

+ Khó khăn hoặc không bú được.

+ Ăn uống hay sặc khi khe hở môi kết hợp khe hở vòm miệng.

+ Rối loạn phát âm.

• Thực thể

Có khe hở ở môi.

2. Chẩn đoán mức độ khe hở

 Dựa vào lâm sàng mà có thể chẩn đoán khe hở môi một bên, hai bên, toàn bộ hoặc không toàn bộ. Trong đó:

• Khe hở không toàn bộ: là khe hở bắt đầu từ làn môi đỏ, không tách rời hết chiều cao môi đến nền mũi.
• Khe hở toàn bộ: là khe hở bắt đầu từ làn môi đỏ,  tách rời hết chiều cao môi đến nền mũi.

4. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Đóng kín khe hở.
   • Phục hồi cấu trúc giải phẫu môi.
   • Phục hồi chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật.
2. Điều trị cụ thể

1. Điều trị giai đoạn trước phẫu thuật: Điều trị nắn chỉnh trước phẫu thuật.
2. Điều trị phẫu thuật - Điều kiện phẫu thuật

+ Cân nặng: từ 6kg trở lên.

+ Xét nghiệm máu: đủ điều kiện cho phép.

• Các bước phẫu thuật

+ Thiết kế đường rạch da và niêm mạc môi hai bên bờ khe hở theo phương pháp đã lựa chọn.

+ Rạch da và niêm mạc môi theo đường thiết kế.

+ Bóc tách mép vết mổ hai bên bờ khe hở theo 3 lớp: da, cơ và niêm mạc 

+ Bóc tách giảm căng niêm mạc nghách tiền đình bên khe hở.

+ Khâu phục hồi môi theo 3 lớp: niêm mạc, cơ và da

+ Băng.

+ Kháng sinh, giảm đau sau phẫu thuật.

3. Điều trị sau phẫu thuật
   • Hướng dẫn và điều trị rối loạn phát âm.
   • Điều trị nắn chỉnh lệch lạc răng.

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Điều trị đúng thời điểm, đúng kỹ thuật sẽ phục hồi môi cả về giải phẫu và chức năng tốt.
   • Nếu điều trị muộn thì sẽ khó khăn trong phẫu thuật đóng khe hở môi và ảnh hưởng tới các gia đoạn điều trị tiếp theo.
2. Biến chứng
   • Sặc khi ăn uống.
   • Viêm nhiễm đường hô hấp. - Hạn chế phát triển thể chất.

VI. PHÒNG BỆNH

Tuyên truyền, phổ biến kiến thức cho các bà mẹ trong độ tuổi sinh đẻ cần lưu ý trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai tránh tiếp xúc các yếu tố phơi nhiễm có thể gây khuyết tật khe hở vòm miệng.

 

---

24. KHE HỞ VÒM MIỆNG

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Khe hở vòm miệng là khuyết tật bẩm sinh, làm tách rời cấu trúc vòm miệng bao gồm xương vòm miệng, khối cơ nâng vòm hầu, cơ căng màn hầu và niêm mạc. 

2. NGUYÊN NHÂN
   • Nguyên nhân ngoại lai: các yếu tố tác động xảy ra trong quá trình hình thành và phát triển trong giai đoạn đầu của thời kỳ bào thai:

+ Vật lý: phóng xạ, tia X, nhiệt học, cơ học...

+ Hóa học: thuốc trừ sâu, dioxin, chì, carbon...

+ Sinh học: virus, xoắn khuẩn, các loại vi khuẩn khác...

+ Thần kinh: stress tâm lý.

• Nguyên nhân nội tại:

+ Di truyền.

+ Khiếm khuyết nhiễm sắc thể.

+ Ảnh hưởng của tuổi và nòi giống.

3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán có khe hở vòm miệng Dựa vào các triệu chứng lâm sàng
   • Cơ năng

+ Sặc khi bú hoặc khi ăn.

+ Trường hợp trẻ đã biết nói thì có biểu hiện nói ngọng.

• Thực thể

Có khe hở ở vòm miệng.

2. Chẩn đoán mức độ khe hở

 Dựa vào lâm sàng tùy theo mức độ khe hở mà có thể chẩn đoán khe hở vòm miệng một bên, hai bên, toàn bộ hoặc không toàn bộ.

1. Khe hở một bên: thành khe hở bên lành liên tục với vách ngăn chính mũi. - Khe hở không toàn bộ + Khe hở lưỡi gà.

+ Khe hở vòm miệng mềm.

+ Khe hở toàn bộ: khe hở bao gồm cả vòm miệng mềm và vòm miệng cứng.

2. Khe hở hai bên: vách ngăn mũi không liên tục với thành khe hở.

- Khe hở toàn bộ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Đóng kín khe hở.
   • Phục hồi hệ thống cơ căng và nâng vòm miệng.
   • Đẩy lùi vòm miệng ra sau.
   • Phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
2. Điều trị cụ thể
   1. Phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng 
      • Điều kiện phẫu thuật

+ Cân nặng: từ 10kg trở lên.

+ Xét nghiệm máu: đủ điều kiện cho phép.

• Các bước phẫu thuật

+ Thiết kế đường rạch niêm mạc theo phương pháp đã lựa chọn.

+ Rạch niêm mạc theo đường thiết kế.

+ Bóc tách lớp niêm mạc vòm miệng, bảo tồn bó mạch khẩu cái sau. 

+ Bóc tách lớp niêm mạc nền mũi. 

+ Khâu phục hồi theo từng lớp niêm mạc mũi, khối cơ căng màn hầu, niêm mạc vòm miệng 

1. Điều trị rối loạn phát âm

1. Thời gian điều trị: Tiến hành sau khi mổ đúng khe hở vòm miệng.
2. Kế hoạch điều trị
   • Đánh giá chức năng màn hầu.
   • Yêu cầu điều trị:

+ Đạt được khẩu hình đúng.

+ Phát âm đúng.

+ Đề xuất các can thiệp bổ sung.

3. Cách thức điều trị
   • Tập luyện phát âm.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Điều trị đúng thời điểm, đúng kỹ thuật sẽ phục hồi vòm miệng cả về giải phẫu và chức năng tốt.
   • Nếu điều trị muộn thì sẽ khó khăn trong phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng và điều trị rối loạn phát âm.
2. Biến chứng
   • Sặc khi ăn uống.
   • Viêm nhiễm đường hô hấp. - Hạn chế phát triển thể chất.

VI. PHÒNG BỆNH

 Tuyên truyền, phổ biến kiến thức cho các bà mẹ trong độ tuổi sinh đẻ cần lưu ý trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai tránh tiếp xúc các yếu tố phơi nhiễm có thể gây khuyết tật khe hở vòm miệng.

 

 

 

---

25. NANG THÂN RĂNG

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Nang thân răng là nang trong xương hàm, liên quan tới thân răng của răng ngầm hoặc răng thừa ngầm, nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng. Lòng nang chứa dịch màu vàng chanh hoặc trắng đục do nhiễm khuẩn.

2. NGUYÊN NHÂN

 Nguyên nhân có thể do rối loạn trong quá trình phát triển và hình thành răng, có thể có các dạng:

• Dạng trong túi (intrafollicular): Do bất thường của bản thân biểu mô men thoái hóa hoặc do bất thường bề mặt men răng gây tích tụ dịch.
• Dạng ngoài túi (extrafollicular): Do sự có mặt và phát triển của các dòng tế bào khác trên biểu mô men thoái hóa như biểu mô sừng hóa, liên bào men…Ngoài ra, còn có thể do yếu tố viêm nhiễm: có giả thuyết cho rằng ổ viêm nhiễm ở cuống răng sữa có thể là nguyên nhân kích thích hình thành nang thân răng bao quanh mầm răng vĩnh viễn bên dưới.

1. Chẩn đoán xác định
   1. Lâm sàng

Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được chụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng sữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục hoặc khi tiến hành các nhu cầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha.

               Khi nang có kích thước lớn hơn có thể có các biểu hiện dưới đây:

• Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức.
• Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc.
• Răng sữa tương ứng vẫn còn trên cung răng.
• Trong trường hợp nang thân răng ở xương hàm dưới có thể gây tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới.
• Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường, trường hợp nang to gây phồng xương  nhiều, niêm mạc có thể bị loét do sang chấn khi ăn nhai.
• Nang to phá hủy xương rộng gây xô lệch và lung lay các răng lân cận.
• Trường hợp nang bội nhiễm thì có biểu hiện sưng đau chỗ phồng xương.
• Cận lâm sàng

              X quang

• Có hình ảnh nang trong xương hàm liên quan tới răng ngầm. Thân răng ngầm nằm trong lòng nang. 
• Có biểu hiện thiếu răng trên cung răng.

2. Chẩn đoán phân biệt
   • Nang chân răng: phân biệt dựa vào các dấu hiệu dưới đây:

+ Có răng nguyên nhân tuỷ chết.

+ Nang liên quan tới cuống răng.

+ Không có biểu hiện thiếu răng trên cung răng.

• U men thể nang: phân biệt dựa vào các biểu hiện dưới đây:

+ Có biểu hiện tiêu chân răng các răng liên quan.

+ Kết quả giải phẫu bệnh lý.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc
   • Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ nang và răng ngầm.
2. Điều trị cụ thể
   1. Phẫu thuật lấy bỏ nang và răng ngầm 
   2. Chỉ định: Nang có kích thước từ nhỏ đến trung bình.
   3. Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc, bóc tách bộc lộ xương.

+ Mở xương, bộc lộ nang.

+ Lấy nang và răng ngầm.

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật.

+ Khâu đóng niêm mạc.

1. Phẫu thuật mở thông nang
2. Chỉ định: Nang kích thước lớn phá hủy xương nhiều.
3. Kỹ thuật:

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc, bóc tách bộc lộ xương.

+ Mở xương, bộc lộ nang.

+ Cắt bỏ một phần vỏ nang.

+ Khâu lộn niêm mạc vỏ nang và mở thông lòng nang ra khoang miệng.

+ Kháng sinh.

+ Sau 1 tuần, làm máng bịt.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng
   • Nếu điều trị đúng, phẫu thuật cắt nang và lấy răng ngầm sẽ có kết quả tốt, không tái phát. 
   • Trường hợp phẫu thuật mở thông nang, sau một thời gian nang thu hẹp thì có thể tiến hành phẫu thuật thì hai lấy bỏ nang và răng ngầm. 
2. Biến chứng 
   • Bội nhiễm.
   • Nang to phá hủy xương hàm có thể gây ra gãy xương bệnh lý.

VI. PHÒNG BỆNH:

 Khám răng miệng định kỳ để phát hiện răng ngầm hoặc phát hiện sớm nang thân răng và điều trị kịp thời.

 

---

29. ÁP XE VÙNG CƠ CẮN

 

I. ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú ở vùng cơ cắn, nguyên nhân thường do răng.

II. NGUYÊN NHÂN 

• Do răng

+ Răng viêm quanh cuống không được điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng không được điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

• Các nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định 1.1. Lâm sàng 

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, hơi thở hôi…. b. Tại chỗ

• Ngoài miệng

+ Vùng cơ cắn có 1 khối sưng lớn, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề, có thể thâm nhiễm lan rộng lên trên đến mi mắt dưới hoặc hố thái dương, ra sau tới vùng mang tai, xuống dưới tới vùng dưới hàm. Các rãnh tự nhiên trên mặt bị xóa.

+ Nếu khối áp xe ở vị trí nông, nằm trên cơ cắn có thể sờ thấy dấu hiệu chuyển sóng.

+ Bệnh nhân đau dữ dội khi sờ vào.

• Trong miệng

+ Bệnh nhân có khít hàm dữ dội, thường chỉ há được tối đa 0,5cm..

+ Niêm mạc ngách tiền đình nề, xung huyết dọc theo bờ trước cành lên xương hàm dưới.

+ Răng nguyên nhân: có biểu hiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng

• X quang thường quy

+ Có biểu hiện tổn thương răng nguyên nhân.

• CT Scanner: có khối thấu quanh ranh giới rõ ở vùng cơ cắn.

2. Chẩn đoán phân biệt 

• Áp xe vùng má: vị trí áp xe ở vùng má và không có dấu hiệu khít hàm dữ dội.
• Áp xe vùng mang tai: vị trí áp xe ở vùng mang tai, có chảy mủ qua lỗ ống Stenon khi thăm khám và không có khít hàm. 
• Viêm xương vùng góc hàm hoặc cành lên xương hàm dưới: Ban đầu có thể làm mủ vùng cơ cắn. Trên X quang có thể thấy hình ảnh xương chết.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răng nguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể
   1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thể trạng.

1. Điều trị tại chỗ

Rạch dẫn lưu mủ có thể theo đường trong miệng hoặc ngoài mặt.

1. Đường trong miệng
   • Chỉ định: khi áp xe tiến triển ra dưới niêm mạc bờ trước cành lên xương hàm dưới. -   Kỹ thuật + Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc ở chỗ thấp nhất và phồng nhất của ổ áp xe.

+ Bộc lộ ổ áp xe và dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân: thường là nhổ răng nguyên nhân.

2. Đường ngoài mặt
   • Chỉ định: khi áp xe tiến triển ra phía da hoặc vào sâu phía trong cơ cắn (lan lên trên hoặc ra phía sau xương hàm dưới).
   • Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới hàm, cong theo đường bờ nền.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân: thường là nhổ răng nguyên nhân..

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng  

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng

• Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.
• Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

 Khám răng miệng định kỳ để phát hiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, răng khôn mọc lệch để điều trị kịp thời.

 

 

---

30. ÁP XE MÁ

 

I. ĐỊNH NGHĨA

        Là áp xe khu trú ở vùng má, nguyên nhân thường do răng. II. NGUYÊN NHÂN 

• Do răng

+ Răng viêm quanh cuống không được điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng không được điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

• Do nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định  1.1. Lâm sàng 

a. Toàn thân

        Có biểu hiện nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, hơi thở hôi…. b. Tại chỗ

• Ngoài miệng 

+ Vùng má có 1 khối sưng lớn, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề, có thể thâm nhiễm lan rộng lên trên đến mi mắt dưới hoặc hố thái dương, ra sau tới vùng cơ cắn hoặc mang tai, xuống dưới tới vùng dưới hàm. Các rãnh tự nhiên trên mặt bị xóa.

+ Giai đoạn đầu khối có mật độ cứng, về sau ấn lõm hoặc có dấu hiệu chuyển sóng. Bệnh nhân đau dữ dội khi sờ vào.

• Trong miệng

+ Không có dấu hiệu khít hàm.

+ Niêm mạc má căng phồng, đầy ngách tiền đình, niêm mạc in dấu răng và có nhiều cặn tơ huyết hoặc giả mạc.

+ Khi ấn tay vào khối sưng trong miệng thấy mềm, lún, chuyển sóng.

+ Răng nguyên nhân: có biểu hiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng

• X quang thường quy

   Có biểu hiện tổn thương răng nguyên nhân.

• CT Scanner: có khối thấu quanh ranh giới rõ ở vùng má.

2  Chẩn đoán phân biệt

• Áp xe vùng cơ cắn: vị trí áp xe ở vùng cơ cắn và có dấu hiệu khít hàm.
• Áp xe vùng mang tai: vị trí áp xe ở vùng mang tai và dấu hiệu chảy mủ qua lỗ ống Stenon khi thăm khám.  

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răng nguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể
   1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thể trạng.

1. Điều trị tại chỗ

a. Đường trong miệng 

• Chỉ định: khi áp xe tiến triển về phía niêm mạc miệng.
• Kỹ thuật 

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc ở chỗ thấp nhất và phồng nhất của ổ áp xe.

+ Bộc lộ ổ áp xe và dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

b.Đường ngoài mặt

• Chỉ định: khi áp xe tiến triển về phía dưới da vùng má.
• Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới hàm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Korche thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng  

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng
   • Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.
   • Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

 Khám răng miệng định kỳ để phát hiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, mọc lệch để điều trị kịp thời.

 

---

31. ÁP XE VÙNG DƯỚI HÀM

 

I. ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú ở vùng dưới hàm, nguyên nhân thường do răng. II. NGUYÊN NHÂN 

• Do răng

+ Răng viêm quanh cuống không được điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng không được điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

• Do nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

+ Sỏi tuyến nước bọt nhiễm khuẩn.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định   1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, hơi thở hôi…. b. Tại chỗ

• Ngoài miệng 

+ Vùng dưới hàm có 1 khối sưng lớn, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề, có thể thâm nhiễm lan rộng lên trên phần thấp của má,phía trước lan đến vùng dưới cằm,phía sau lan đến vùng cổ bên,phía dưới lan xuống xương móng.Lồi bờ nền xương hàm dưới bị xóa.

+ Giai đoạn đầu khối có mật độ cứng, về sau ấn lõm hoặc có dấu hiệu chuyển sóng. Bệnh nhân đau dữ dội khi sờ vào.

• Trong miệng

+ Dấu hiệu khít hàm dữ dội.

+ Xung huyết,nề niêm mạc ngách tiền đình răng nguyên nhân.

+ Rãnh bên lưỡi,vùng xa của sàn miệng sưng nề, xung huyết.

+ Khi ấn tay vào khối sưng ở phía sau sàn miệng, mặt trong xương hàm thấy mềm, lún, chuyển sóng.

+ Trụ trước amidan xung huyết, phần trước của sàn miệng bình thường.

+ Răng nguyên nhân: có biểu hiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng  

• X quang thường quy 

   Có thể có hình ảnh tổn thương răng nguyên nhân.

• CT Scanner: có khối thấu quang ranh giới rõ ở vùng dưới hàm.

2  Chẩn đoán phân biệt

• Áp xe tuyến dưới hàm: dấu hiệu chảy mủ qua lỗ ống Wharton khi thăm khám.
• Viêm hạch mủ dưới hàm: bắt đầu dưới dạng nổi cục sưng đau, sau lan ra cả vùng, không có dấu hiệu khít hàm.
• Áp xe tuyến dưới lưỡi: dấu hiệu ngoài miệng ít, sàn miệng bên bệnh sưng cứng, khít hàm ít.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răng nguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể
   1. Điều trị toàn thân:

Kháng sinh và nâng cao thể trạng.

1. Điều trị tại chỗ
   • Rạch dẫn lưu mủ theo đường ngoài mặt.
   • Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới hàm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng  

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng
   • Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.
   • Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

 Khám răng miệng định kỳ để phát hiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, răng khôn mọc lệch để điều trị kịp thời.

 

---

32. ÁP XE VÙNG SÀN MIỆNG

 

I. ĐỊNH NGHĨA

        Là áp xe khu trú ở vùng sàn miệng, nguyên nhân thường do răng.

II. NGUYÊN NHÂN 

• Do răng

+ Răng viêm quanh cuống không được điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng không được điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

• Các nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận

+ Sỏi tuyến nước bọt nhiễm khuẩn.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định 

1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, hơi thở hôi….

b. Tại chỗ

• Ngoài miệng 

Có thể sưng nề vùng dưới cằm, phần trước vùng dưới hàm, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề.

• Trong miệng

+ Có biểu hiện há miệng hạn chế.

+ Sưng nề sàn miệng bên răng nguyên nhân,lưỡi bị đẩy lệch về bên đối diện.

+ Niêm mạc sàn miệng đỏ xung huyết, có phủ màng giả trắng, không dính.

+ Mào dưới lưỡi sưng gồ như “mào gà”, sờ thấy có một gờ chắc, rất đau, dính vào mặt trong xương tương ứng với răng nguyên nhân.

+ Ấn có dấu hiệu mềm lún hay chuyển sóng, khó nuốt, khó nói, khó nhai. Cử động lưỡi khó và đau.

+ Răng nguyên nhân: có biểu hiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

1.2. Cận lâm sàng  

• X quang thường quy 

+ Có biểu hiện tổn thương răng nguyên nhân.

+ Có thể thấy hình ảnh sỏi ống tuyến nước bọt dưới hàm.

• CT Scanner: có khối thấu quang ranh giới rõ ở vùng sàn miệng, và có thể thấy hình ảnh sỏi ống tuyến nước bọt dưới hàm.

2. Chẩn đoán phân biệt 

• Áp xe tuyến dưới hàm:dấu hiệu chảy mủ qua lỗ ống Wharton khi thăm khám.
• Áp xe nông quanh hàm trong (dưới lưỡi, dưới niêm mạc): áp xe nông ngay chân răng nguyên nhân. Sàn miệng bình thường.
• Phlegmon sàn miệng: sưng, thâm nhiễm toàn bộ sàn miệng hai bên, tình trạng toàn thân suy yếu, nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răng nguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể
   1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thể trạng.

1. Điều trị tại chỗ

Rạch dẫn lưu mủ theo đường trong miệng hoặc ngoài mặt.

1. Đường trong miệng 
   • Chỉ định: khi áp xe tiến triển về phía niêm mạc miệng.
   • Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc ở chỗ thấp nhất và phồng nhất của ổ áp xe.

+ Bộc lộ ổ áp xe và dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

2. Đường ngoài mặt
   • Kỹ thuật 

+ Vô cảm.

+ Rạch da vùng dưới cằm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng  

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng

• Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.
• Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

• Khám răng miệng định kỳ để phát hiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, răng khôn mọc lệch để điều trị kịp thời.
• Khi phát hiện sỏi ống tuyến nước bọt dưới hàm thì cần phẫu thuật lấy sỏi.

 

 

 

---

33. ÁP XE VÙNG MANG TAI

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là áp xe khu trú ở vùng mang tai, nguyên nhân thường do viêm mủ tuyến mang tai.

2. NGUYÊN NHÂN
   • Viêm tuyến mang tai

+ Viêm mủ tuyến mang tai. 

+ Sỏi tuyến nước bọt nhiễm khuẩn.

• Do răng 

+ Răng viêm quanh cuống không được điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng không được điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

• Do nguyên nhân khác

+ Do chấn thương.

+ Nhiễm trùng các vùng lân cận.

+ Viêm hạch vùng mang tai.

3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định 1.1. Lâm sàng

1. Toàn thân
   • Có biểu hiện nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, hơi thở hôi….
   • Có thể có hạch vùng lân cận cùng bên.
2. Tại chỗ
   • Ngoài miệng

+ Có khối sưng nề hoặc cứng vùng mang tai, trước hoặc dưới ống tai ngoài.

+ Theo thời gian, sưng sẽ lan rộng, có thể lan cả nửa mặt, làm cho nề mi mắt và mắt bị khép lại.

+ Da trên khối sưng căng bóng, đỏ, sờ vào đau.

+ Rãnh giữa bờ trước xương chũm và bờ sau cành lên bị sưng đầy, ấn lõm và đau.

+ Bệnh nhân có thể bị hạn chế há miệng.

• Trong miệng

+ Với bệnh nhân có hạn chế há miệng chúng ta rất khó khám trong miệng.

+ Niêm mạc má xung huyết.

+ Có thể có sưng sau trụ thành bên hầu.

+ Miệng lỗ ống Stenon nề, vuốt dọc tuyến ngoài má thấy mủ chảy qua miệng ống.

1.2. Cận lâm sàng

Phim MRI, CT scanner

• Xác định chính xác vị trí, kích thước và số lượng của ổ mủ.
• Có thể có sỏi hoặc dị vật ở vùng tuyến mang tai.

2 Chẩn đoán phân biệt

• Áp xe vùng cơ cắn: sưng vùng cơ cắn, khít hàm nhiều.
• Áp xe hạch vùng mang tai: không có mủ chảy qua ống Stenon khi ấn vào vùng mang tai.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị nguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể
   1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thể trạng.

1. Điều trị tại chỗ

Rạch dẫn lưu mủ.

- Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch da bờ trước ống tai ngoài, từ cung tiếp xuống gần góc hàm hoặc rạch da dưới và quanh góc hàm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị nguyên nhân

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.

2. Biến chứng 
   • Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.
   • Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

• Khám răng miệng định kỳ để phát hiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, mọc lệch để điều trị kịp thời.
• Khi phát hiện sỏi tuyến mang tai thì phẫu thuật lấy sỏi.

 

---

34. ÁP XE THÀNH BÊN HỌNG

 

I. ĐỊNH NGHĨA

 Là áp xe khu trú ở thành bên họng, do lan rộng áp xe các vùng lân cận mà thường có nguyên nhân do răng. II. NGUYÊN NHÂN 

• Do răng

+ Răng viêm quanh cuống không được điều trị.

+ Răng có viêm quanh răng không được điều trị.

+ Do biến chứng răng khôn.

• Do nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị.

+ Do chấn thương.

+ Áp xe các vùng lân cận.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định 1.1. Lâm sàng

a. Toàn thân

Có biểu hiện nhiễm trùng huyết: sốt cao, rét run, tim đập nhanh, đau đầu, vật vã mất ngủ, hơi thở hôi…. b. Tại chỗ

• Ngoài miệng

+ Nếu mủ tụ ở vùng trước trâm thì thấy sưng đau dọc cơ ức đòn chũm.Khởi đầu   vùng dưới hàm ,góc hàm có 1 khối sưng lớn, da trên khối sưng nóng đỏ hoặc tím, căng, nề, có thể thâm nhiễm lan rộng lên vùng mang tai.Lồi bờ nền xương hàm dưới bị xóa.

+ Giai đoạn đầu khối có mật độ cứng, về sau ấn lõm hoặc có dấu hiệu chuyển sóng. Bệnh nhân đau dữ dội khi sờ vào.

• Trong miệng

+ Khít hàm nhiều.

+ Sưng nền phần trước thành bên hầu, đẩy amidan và vòm miệng vào giữa.

Do thành bên hầu bị sưng nề nên bệnh nhân thường có khó thở.

+ Niêm mạc hầu đỏ, căng, đau do mủ tụ ở giữa cơ chân bướm trong và cơ khít hầu trên.

+ Nếu đặt 1 ngón tay ở thành bên hầu, các ngón khác đặt sau và dưới góc hàm có thể phát hiện thấy mềm lún hoặc có dấu hiệu chuyển sóng.

+ Nếu mủ tụ ở sau vùng trâm: bệnh cảnh lâm sàng tương tự như nhiễm khuẩn máu. Bệnh nhân ít khi bị khít hàm, sưng bên ngoài cũng ít hơn so với áp xe ở trước trâm. Trong miệng thây sưng thành bên hầu.

+ Răng nguyên nhân: có biểu hiện bệnh lý của răng nguyên nhân.

c. Dấu hiệu cơ năng

• Khó nuốt, kể cả khi bệnh nhân uống nước.
• Đau do căng mủ, đau lan lên tai, xuống vùng dưới hàm.
• Khó thở do sưng bít 1 phần hầu, nề thanh quản.

1.2. Cận lâm sàng 

• X quang thường quy 

Có biểu hiện tổn thương răng nguyên nhân.

• CT Scanner: có khối thấu quang ranh giới rõ ở vùng thành bên họng.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm tấy amidan: amidan sưng đỏ, xung huyết, không có khít hàm.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ và điều trị răng nguyên nhân.

2. Điều trị cụ thể
   1. Điều trị toàn thân

Kháng sinh và nâng cao thể trạng.

1. Điều trị tại chỗ

 Chích dẫn lưu mủ qua đường trong miệng hoặc đường ngòai miệng hoặc phối hợp cả hai.

1. Đường trong miệng 
   • Chỉ định: khi áp xe tiến triển về phía niêm mạc thành bên họng.
   • Kỹ thuật

+ Vô cảm.

+ Rạch niêm mạc ở chỗ thấp nhất và phồng nhất của ổ áp xe.

+ Bộc lộ ổ áp xe và dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

2. Đường ngoài mặt
   • Chỉ định: khi áp xe tiến triển về phía dưới da vùng cổ và dưới hàm.
   • Kỹ thuật 

+ Vô cảm.

+ Rạch da bờ trước cơ ức đòn chũm: đường rạch từ góc hàm tới 1/3 giữa của vùng dưới hàm.

+ Bóc tách da và mô dưới da.

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ.

+ Bơm rửa.

+ Đặt dẫn lưu.

+ Điều trị răng nguyên nhân.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng  
   • Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị răng nguyên nhân thì có kết quả điều trị tốt.
   • Nếu điều trị không kịp thời hoặc không đúng có thể gây biến chứng nguy hiểm, thậm chí dẫn đến tử vong.
2. Biến chứng
   • Viêm tấy tỏa lan vùng mặt.
   • Liệt hô hấp do nề thành quản cấp, phải tiến hành mở khí quản.
   • Chảy máu do nhiễm khuẩn xâm lấn, làm tổn thương các mạch máu lớn (động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong), phải tiến hành thắt mạch.
   • Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm màng não mủ.
   • Áp xe trung thất.
   • Nhiễm trùng huyết.

VI. PHÒNG BỆNH

 Khám răng miệng định kỳ để phát hiện các răng sâu, tổn thương viêm quanh răng, răng mọc lệch để điều trị kịp thời.

 

---

37. U RĂNG

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 Là khối u xuất hiện ở xương hàm có nguồn gốc từ tế bào tạo ngà, tạo men và tạo xương chân răng.

2. NGUYÊN NHÂN

               Do sự tăng sinh của biểu mô của răng hay cơ quan tạo men.

3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

• Ngoài miệng

+ Không thấy có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu.

+ Nếu có bội nhiễm thì sẽ gây sưng nề mô mềm tương ứng vùng ngoài mặt.

• Trong miệng

+ Niêm mạc miệng bình thường

+ Có thể phát hiện thiếu răng vĩnh viễn tại cung hàm có u: thường là răng cửa trên, răng hàm nhỏ hoặc hàm lớn hàm dưới.

+ U làm xương hàm gồ nhẹ ở mặt trong hoặc ngoài.

1. Cận lâm sàng
   • X quang thường quy

         Panorama

+ U cản quang, ranh giới rõ.

+ Có nhiều răng nhỏ giống hoặc không giống hình thể răng.

+ Có thể thấy răng mọc ngầm liên quan 

• CT Scanner: Xác định kích thước u và những liên quan với mô xung quanh.

2. Chẩn đoán phân biệt
   • U xương răng: hình ảnh X quang không có những tổ chức như răng.
   • Khối canxi hóa : nằm trong xương không liên quan đến răng.

     IV. ĐIỀU TRỊ          

1. Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏ triệt để toàn bộ khối u.

2. Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt u và lấy răng ngầm.

• Vô cảm.
• Rạch niêm mạc đường ngách tiền đình.
• Mở xương.
• Bộc lộ u.
• Cắt u lấy toàn bộ khối u. 
• Bộc lộ răng ngầm.
• Lấy răng ngầm.
• Khâu đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Phát hiện sớm, phẫu thuật lấy toàn bộ u sẽ cho kết quả tốt.

2. Biến chứng
   • Nhiễm trùng, viêm xương hàm.
   • Biến dạng xương hàm.

VI. PHÒNG BỆNH

Khám kiểm tra định kỳ phát hiện u và răng ngầm.

 

 

---

38. U XƯƠNG RĂNG

 

1. ĐỊNH NGHĨA

 U xương răng là khối u lành tính ở xuong hàm có nguồn gốc từ ngoại trung mô.

2. NGUYÊN NHÂN

 Ít đuợc biết đến, u phát sinh từ tế bào ngoại trung mô ở vùng trung mô ở vùng quanh răng, đó là tế bào tạo xương răng. 

3. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định 1.1. Lâm sàng

a. Cơ năng

Xuất hiện các cơn đau như viêm tủy ở răng nguyên nhân. b. Thực thể

• Ngoài mặt

+ Thường không có triệu chứng đặc hiệu.

+ Khi u phát triển to có thể có bội nhiễm viêm sưng tấy đỏ ngoài mặt và gây viêm xương và rò ra ngoài da

+ Khi u phát triển gây viêm xương có thể thấy đường dò mủ ngoài mặt tương ứng.

• Trong miệng  

+ Khi u còn nhỏ ít có triệu chứng.

+ Có thể có khối phồng xương , gianh giới không rõ.

+ Hoặc có dò mủ tương ứng vùng răng nguyên nhân.

+ Có biểu hiện bệnh lý ở răng nguyên nhân.Thử tủy thường dương tính.

1.2. Cận lâm sàng 

• X quang thường quy 

      Thường là một khối cản tương đối đồng nhất, hình tròn liền với 1 hay nhiều chân răng, xung quanh vùng cản quang là vùng sang mỏng, bờ rõ ràng.

• CT Scanner: Xác định kích thước u và những liên quan với mô xung quanh.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

    Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u và răng.

2. Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt u - Vô cảm.

• Rạch niêm mạc tiền đình vùng u.
• Tách bóc bộc lộ khối u.
• Cắt bỏ khối u.
• Kiểm soát vùng phẫu thuật.
• Khâu phục hồi.
• Kháng sinh.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

Nếu điều trị phẫu thuật lấy bỏ được toàn bộ u thì kết quả tốt.

2. Biến chứng
   • Loét, nhiễm trùng, hoại tử u.
   • Ảnh hưởng thẩm mỹ.

VI. PHÒNG BỆNH

• Khám kiểm tra răng hàm mặt định kỳ để phát hiện u.
• Thiết lập kế hoạch điều trị toàn diện cho bệnh nhân.

 

 

 

 

 

---

 

42. DÍNH KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

 

1. ĐỊNH NGHĨA

Dính khớp thái dương hàm là tình trạng hạn chế hoặc mất vận động của khớp do sự xơ hóa, vôi hóa các thành phần của khớp như lồi cầu, ổ chảo, hõm khớp, dây chằng ngoài bao khớp.

2. NGUYÊN NHÂN 

• Chấn thương  + Tai nạn giao thông.

+ Tai nạn lao động.

+ Tai nạn sinh hoạt…

• Rối loạn sự phát triển của lồi cầu, lồi cầu quá phát hay giảm phát.
• Viêm khớp thái dương hàm.
• Viêm tuyến mang tai, biến chứng của viêm tai giữa… 

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng 

• Toàn thân thể trạng gầy yếu do hạn chế há miệng ăn nhai kém - Ăn uống khó.
• Mặt ở tư thế thẳng mặt bất cân xứng cằm lệch về một bên, giảm phát tầng dưới mặt.
• Mặt ở tư thế nghiêng cằm tụt ra sau (dấu hiệu cằm mỏ chim).
• Hạn chế há miệng. Tùy mức độ dính có thể hạn mức độ há miệng từ 1 tới 2 cm hay khít hàm hoàn toàn. 
• Sờ khớp thái dương hàm thấy lồi cầu hạn chế vận động hoặc thành khối dính với cung tiếp không vận động.
• Khớp cắn sâu.

b. Cận lâm sàng:

X quang: Panorama, mặt thẳng, CT scanner, Conebeam CT.

Có hình ảnh tổn thương khớp ở bốn mức độ:

• Độ 1

+ Lồi cầu có thể biến dạng.

+ Còn hình ảnh khe khớp.

• Độ 2

+ Có hình ảnh dính một phần của khớp.

+ Còn hình ảnh khe khớp nhưng hẹp hơn độ I. 

• Độ 3: Có hình ảnh cầu xương giữa lồi cầu và hõm khớp.
• Độ 4: Có hình ảnh xương dính liền một khối với nền sọ.

2 Chẩn đoán phân biệt

 Dính khớp thái dương hàm luôn có các triệu chứng lâm sàng và X quang rõ rệt nên không cần chẩn đoán phân biệt. 

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

• Phục hồi được sự vận động của khớp.
• Phục hồi được chức năng ăn nhai.

2. Điều trị cụ thể

2.1. Điều trị bảo tồn 

 Các trường hợp dính khớp ở mức độ 1: Hướng dẫn bệnh nhân tập há miệng bằng dụng cụ banh miệng, tập vận động xương hàm dưới.

2.2. Điều trị bằng phẫu thuật.

Tùy từng trường hợp, có thể áp dụng một trong hai phương pháp dưới đây:

a. Tạo hình khớp có ghép sụn sườn tự thân.

• Rạch da.
• Cắt bỏ khối dính và tạo hình ổ khớp.
• Cố định hai hàm.
• Lấy xương sụn sườn. 
• Ghép xương sụn.
• Đặt dẫn lưu kín có áp lực, khâu đóng theo lớp.
• Điều trị kháng sinh toàn thân.

b. Tạo hình khe khớp và sử dụng vật liệu thay thế.

• Rạch da. 
• Cắt bỏ khối dính và tạo hình ổ khớp. 
• Cố định hai hàm.
• Đặt vật lồi cầu sao cho chỏm khớp nằm đúng vị trí, dùng vít cố định lồi cầu vào phần cành cao xương hàm dưới đã được chuẩn bị.
• Điều trị kháng sinh toàn thân, chống viêm, giảm đau, dinh dưỡng.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiên lượng

 Nếu thực hiện đúng quy trình thì có khả năng phục hồi được sự vận động của khớp và chức năng ăn nhai cho bệnh nhân.

2. Biến chứng - Dính lại khớp. - Sai khớp cắn.

VI. PHÒNG BỆNH

• Dự phòng ngăn ngừa các chấn thương.
• Phát hiện và điều trị sớm tổn thương lồi cầu sau chấn thương.